委托質(zhì)物監(jiān)管協(xié)議（通用3篇）
委托質(zhì)物監(jiān)管協(xié)議 篇1
協(xié)議編號：
甲方(委托人)：
地址：
乙方(監(jiān)管人)：
地址：
為保證業(yè)務(wù)的安全履行，甲方同意將其享有質(zhì)權(quán)的貨物委托乙方監(jiān)管。
為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，本著誠實(shí)信用、互利互惠的原則達(dá)成本協(xié)議。
第一條 法律關(guān)系
在監(jiān)管期間，甲方為委托人，乙方為質(zhì)物的監(jiān)管人。本協(xié)議項(xiàng)下所稱的監(jiān)管是指乙方受甲方委托對質(zhì)物的入庫、出庫過程進(jìn)行監(jiān)督，對質(zhì)物和品名、數(shù)量進(jìn)行清點(diǎn)、核對，隨時(shí)報(bào)告質(zhì)物狀況，并根據(jù)本協(xié)議的約定按甲方的指示采取相應(yīng)措施。乙方負(fù)責(zé)核對數(shù)量，不對質(zhì)物的價(jià)值和品質(zhì)負(fù)責(zé)。
第二條 質(zhì)物
1、甲方提供質(zhì)物的質(zhì)權(quán)、品名、規(guī)格型號、產(chǎn)地、數(shù)量、重量 、價(jià)值等相關(guān)資料給乙方。乙方按照甲方提供的質(zhì)物清單清點(diǎn)質(zhì)物數(shù)量，并擬定《監(jiān)管物確認(rèn)清單》(附件1)經(jīng)雙方簽字蓋章確認(rèn)。
2、質(zhì)物的交付是指雙方對質(zhì)物數(shù)量清點(diǎn)并核實(shí)后，共同確認(rèn)《監(jiān)管物確認(rèn)清單》內(nèi)容。經(jīng)雙方簽字蓋章認(rèn)可后質(zhì)物的交付監(jiān)管完成。
第三條 監(jiān)管約定
1、監(jiān)管期間甲方為乙方免費(fèi)提供辦公場所和生活宿舍，并且在監(jiān)管期間不收取乙方任何費(fèi)用。
2、監(jiān)管期間乙方根據(jù)甲方指示實(shí)際控制質(zhì)物并對甲方承擔(dān)質(zhì)物監(jiān)管責(zé)任。乙方監(jiān)管的質(zhì)物存于甲方指定的獨(dú)立倉庫或場地，監(jiān)管期間甲方確保該倉庫或場地?zé)o權(quán)屬、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等糾紛，無條件交給乙方管理，以保證乙方能正常開展監(jiān)管工作。。
3、甲、乙雙方簽訂《監(jiān)管物確認(rèn)清單》后，《監(jiān)管物確認(rèn)清單》中質(zhì)物的監(jiān)管期間開始。
4、在監(jiān)管區(qū)域內(nèi)，乙方享有對質(zhì)物的監(jiān)管權(quán)，負(fù)責(zé)對質(zhì)物的數(shù)量、品名以及提貨、交接、裝卸、移位等操作進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)控。
5、監(jiān)管期間在監(jiān)管區(qū)域內(nèi)，乙方不承擔(dān)質(zhì)物相關(guān)操作責(zé)任：(1)質(zhì)物進(jìn)入監(jiān)管區(qū)域的入庫搬運(yùn);(2)質(zhì)物搬出監(jiān)管區(qū)域的出庫搬運(yùn);(3)質(zhì)物裝卸作業(yè);(4)防止質(zhì)物過期，變質(zhì)、腐爛等質(zhì)物保管工作。
6、質(zhì)物被提貨完結(jié)后，監(jiān)管期間及監(jiān)管責(zé)任相應(yīng)終止。
第四條 監(jiān)管物確認(rèn)清單
1、本協(xié)議項(xiàng)下甲、乙雙方簽訂的《監(jiān)管物確認(rèn)清單》是本協(xié)議附件，由甲、乙雙方根據(jù)質(zhì)物實(shí)際數(shù)量清點(diǎn)情況簽訂的，表明質(zhì)物已由乙方實(shí)際監(jiān)管和控制的憑證。
2、乙方在簽訂《監(jiān)管物確認(rèn)清單》前應(yīng)對質(zhì)物的數(shù)量情況進(jìn)行查核，并根據(jù)查核結(jié)果再與甲方簽訂《監(jiān)管物確認(rèn)清單》。
3、在《監(jiān)管物確認(rèn)清單》中質(zhì)物全部被提貨完結(jié)后，甲乙雙方簽訂《監(jiān)管物提取完結(jié)確認(rèn)清單》(附件2)。
第五條 質(zhì)物監(jiān)管期間
1、乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定及甲方的指示規(guī)定妥善、謹(jǐn)慎監(jiān)管好質(zhì)物。
2、如發(fā)生因各種原因?qū)е沦|(zhì)物發(fā)生變質(zhì)、腐爛等可能影響甲方權(quán)益的情形，乙方應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)電話或短信如實(shí)通知甲方。
4、國家權(quán)力機(jī)關(guān)要求乙方協(xié)助查詢、凍結(jié)、查封、扣押、處置質(zhì)物或除本協(xié)議雙方外任何他人就質(zhì)物主張任何權(quán)利的，乙方應(yīng)當(dāng)24小時(shí)內(nèi)通知甲方。
5、乙方應(yīng)接受甲方對質(zhì)物及相關(guān)單證的查詢，接受甲方對質(zhì)物的檢查。
6、乙方應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)物登記統(tǒng)計(jì)制度，定期對質(zhì)物進(jìn)行查驗(yàn)、核對、清點(diǎn)和標(biāo)識，對質(zhì)物出、入庫的時(shí)間、數(shù)量以及質(zhì)物的現(xiàn)狀進(jìn)行記錄在冊。
第六條 質(zhì)物的查驗(yàn)
1、甲方在質(zhì)物監(jiān)管前需經(jīng)有資質(zhì)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對質(zhì)物進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)費(fèi)等合理費(fèi)用由甲方承擔(dān)。
2、乙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)匯報(bào)質(zhì)物監(jiān)管情況，并提供相關(guān)資料，積極配合甲方查驗(yàn)質(zhì)物。
3、監(jiān)管期間，乙方應(yīng)當(dāng)定期向甲方提交質(zhì)物狀況報(bào)告，提交頻率為每月壹次。
4、監(jiān)管期間，甲方有權(quán)查詢質(zhì)物，接到甲方的書面查詢后，乙方應(yīng)當(dāng)就甲方的查詢事項(xiàng)進(jìn)行核實(shí)，并即時(shí)如實(shí)回復(fù)查詢。
第七條 質(zhì)物的提貨
1、質(zhì)物的提貨憑甲方簽發(fā)的《提貨通知書》(附件3)原件辦理。
2、提貨人憑據(jù)甲方簽發(fā)的《提貨通知書》辦理質(zhì)物的提取手續(xù)，質(zhì)物提取后，乙方向甲方簽發(fā)相應(yīng)的《提貨通知書(回執(zhí))》(附件3)。
3、《提貨通知書》(附件3)是提取質(zhì)物的唯一有效憑證。予以提貨前，乙方必須核對《提貨通知書》的真實(shí)有效性。同時(shí)，應(yīng)與甲方指定人員進(jìn)行電話核實(shí)(甲方指定人員為：姓名： 身份證號： ，電話： ，在甲方證實(shí)后乙方方可放貨。乙方必須按照《提貨通知書》上注明的各項(xiàng)要素辦理提貨。
4、乙方收到甲方簽發(fā)的《提貨通知書》后一周內(nèi)相關(guān)提貨人仍未辦理的，乙方將向甲方發(fā)出預(yù)報(bào)。乙方收到甲方簽發(fā)的《提貨通知書》直至提貨時(shí)或提存前質(zhì)物毀損滅失的風(fēng)險(xiǎn)由甲方承擔(dān)。
第八條 追補(bǔ)質(zhì)物
1、監(jiān)管期間，甲方根據(jù)質(zhì)物出庫數(shù)量情況，在不超出甲、乙雙方初次確認(rèn)《監(jiān)管物確認(rèn)清單》總數(shù)量的前提下，經(jīng)雙方同意或應(yīng)甲方要求追補(bǔ)質(zhì)物的，雙方應(yīng)簽訂《監(jiān)管物追補(bǔ)確認(rèn)清單》(附件4)。
2、 質(zhì)物追補(bǔ)后，乙方對于變更后的質(zhì)物繼續(xù)承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任。
第九條 委托權(quán)行使
甲方合法行使監(jiān)管物質(zhì)權(quán)時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)配合和協(xié)助。
第十條 留置權(quán)
1、相應(yīng)質(zhì)物所擔(dān)保的甲方的主債權(quán)全部受償以前，乙方自愿放棄對該等質(zhì)物的留置權(quán)。
2、相應(yīng)質(zhì)物所擔(dān)保的甲方的主債權(quán)全部受償以后，甲方尚欠乙方費(fèi)用的，乙方有權(quán)對該等質(zhì)物行使留置權(quán)并向甲方追償。
第十一條 費(fèi)用及支付
1、甲、乙雙方一致同意本協(xié)議項(xiàng)下倉儲費(fèi)、運(yùn)雜費(fèi)、裝卸費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、印花稅等因質(zhì)物倉儲保管產(chǎn)生的所有相關(guān)費(fèi)用乙方不用承擔(dān)。
2、甲、乙雙方協(xié)商約定，甲方支付給乙方每年監(jiān)管費(fèi)用 元(￥ 元∕年)，按季度支付監(jiān)管費(fèi)即每季度支付 元(￥ 元∕季)。乙方收款銀行賬戶信息如下：
賬戶名稱：
賬號：
開戶行：
3、乙方進(jìn)駐監(jiān)管點(diǎn)后5個(gè)工作日內(nèi)，必須支付第一季度監(jiān)管費(fèi)。余下監(jiān)管費(fèi)按每季度未5個(gè)工作日內(nèi)提前支付，如甲方逾期不支付監(jiān)管費(fèi)用，則按實(shí)際逾期天數(shù)×拖欠金額×2‰向乙方支付滯納金。乙方收到相應(yīng)的監(jiān)管費(fèi)后5個(gè)工作日內(nèi)，開具增值稅專用發(fā)票給甲方。
甲方稅務(wù)信息如下：
名稱：
納稅人識別號：
地址、電話：
開戶行及賬號：
第十二條 保險(xiǎn)
1、甲方應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定辦理質(zhì)物保險(xiǎn)，辦理后相關(guān)手續(xù)報(bào)備乙方存檔。
2、保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)配合協(xié)助甲方及保險(xiǎn)公司辦理事故審查以及理賠事宜。
第十三條 特別約定
如果業(yè)務(wù)實(shí)際操作中涉及到流程調(diào)整的，雙方可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議，與本協(xié)議有沖突的以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。
第十四條 印鑒和通信
1、甲乙雙方簽訂本協(xié)議中所有通知、單據(jù)、附件及其他相關(guān)文件必須加蓋公章及預(yù)留印章，并由指定人員簽字。如各方指定人員發(fā)生變更，該方應(yīng)及時(shí)將變更事項(xiàng)書面通知對方并向?qū)Ψ街匦骂A(yù)留新的指定人員的簽字樣本。
2、本協(xié)議項(xiàng)下的往來通知、單據(jù)及其他相關(guān)文件均應(yīng)以原件形式送達(dá)至接受方，接受方對雙方業(yè)務(wù)往來中的文件應(yīng)予以嚴(yán)格核實(shí)。
第十五條 違約責(zé)任
1、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議的規(guī)定給其他方造成損失的，應(yīng)當(dāng)賠償受損失方所遭受的實(shí)際損失。
2、乙方未履行本協(xié)議義務(wù)與責(zé)任給甲方造成損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方監(jiān)管質(zhì)物不當(dāng)導(dǎo)致質(zhì)物毀損滅失的，應(yīng)賠償甲方的實(shí)際損失。
第十六條 協(xié)議效力
1、本協(xié)議自簽署之日起生效，至簽訂期限內(nèi)所有質(zhì)物提取完畢后終止。本協(xié)議項(xiàng)下的簽訂期限為 個(gè)月，甲、乙雙方依據(jù)本協(xié)議簽訂《監(jiān)管物確認(rèn)清單》后，乙方即對該《監(jiān)管物確認(rèn)清單》下的質(zhì)物根據(jù)本協(xié)議承擔(dān)監(jiān)管責(zé)任。本協(xié)議期滿時(shí)，甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致可以延長本協(xié)議的有效期。
2、任何一方提前解除或到期終止本協(xié)議書，須提前一個(gè)月以書面形式正式通知對方并協(xié)助處理有關(guān)善后事宜。
3、本協(xié)議項(xiàng)下任一條款被司法機(jī)關(guān)認(rèn)定無效，該無效條款不影響其他條款以及整個(gè)協(xié)議的有效性。
第十七條 爭議解決
1、本協(xié)議項(xiàng)下發(fā)生爭議甲乙雙方應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成雙方有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的法院起訴。
2、爭議期間，雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行未涉爭議的條款。
第十八條 其它
1、本協(xié)議附件為本協(xié)議不可分割的組成部分。
2、本協(xié)議由各方法定代表人(負(fù)責(zé)人)或授權(quán)代表簽署并加蓋各自公章后生效。
3、本協(xié)議正本一式肆份，簽約雙方甲方貳份，乙方貳份。
甲方(公章)：
負(fù)責(zé)人或授權(quán)簽代表字：
乙方(公章)：
法定代表人或授權(quán)代表簽字：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
簽訂地點(diǎn)：
委托質(zhì)物監(jiān)管協(xié)議 篇2
甲方：__________ 乙方：__________ 丙方：____營業(yè)部
為保證甲乙雙方的合法權(quán)益，保證雙方于________年____月____日簽訂的《委托資產(chǎn)管理合同》的順利實(shí)施，受甲、乙雙方的委托，丙方協(xié)助對資產(chǎn)管理過程進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管條款如下，各方應(yīng)共同遵守。
一、乙雙方在丙方處開立專用賬戶(以下分別稱為甲方賬戶和乙方賬戶)，甲方將其專用賬戶內(nèi)資產(chǎn)_______萬元委托給乙方管理，乙方用其專用賬戶內(nèi)___萬元作為信用風(fēng)險(xiǎn)保證金。甲方賬戶資金帳號__b：___，戶名____。乙方賬戶資金帳號______，戶名____。委托資產(chǎn)管理期限為________年____月____日至________年____月____日。
二、在委托資產(chǎn)管理期間，丙方受托協(xié)助監(jiān)管雙方賬戶，不得撤銷指定交易、不得將深市股票轉(zhuǎn)托管、除非甲乙雙方共同認(rèn)可，否則不得提取、劃轉(zhuǎn)賬戶內(nèi)資金。若因丙方協(xié)助監(jiān)管不到位以致不按本約定資金劃轉(zhuǎn)、股票轉(zhuǎn)托管和指定交易被撤銷，導(dǎo)致甲方或乙方蒙受損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
三、 乙方在進(jìn)行委托資產(chǎn)管理時(shí)，應(yīng)做好委托資產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制，丙方跟蹤市值變化。當(dāng)甲方賬戶資產(chǎn)總值低于___萬元或甲方賬戶與乙方賬戶資產(chǎn)總值之和低于______萬元時(shí)，丙方在當(dāng)日收盤后及時(shí)通知甲方，乙方應(yīng)在次個(gè)交易日內(nèi)追加風(fēng)險(xiǎn)保證金，使甲方賬戶資產(chǎn)總值不低于__萬元，且甲方賬戶與乙方賬戶資產(chǎn)總值之和不低于___萬元;否則甲方可以根據(jù)與乙方預(yù)先的約定采取一切合法方式來保護(hù)甲方的利益，包括凍結(jié)和出售甲方賬戶、乙方賬戶上的有價(jià)證券、收回委托資產(chǎn)本金和約定收益，如果仍未能達(dá)到其本金加收益，乙方應(yīng)無條件給予補(bǔ)足。當(dāng)甲方賬戶資產(chǎn)總值快速下滑，跌至____萬元以下，或甲方賬戶與乙方賬戶資產(chǎn)總值之和跌至____萬元以下時(shí)，丙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，甲方可以根據(jù)與乙方預(yù)先的約定采取一切合法方式來保護(hù)甲方的利益，包括凍結(jié)和出售甲方賬戶、乙方賬戶上的有價(jià)證券、收回委托資產(chǎn)本金和約定收益，如果仍未能達(dá)到其本金加收益，乙方應(yīng)無條件給予補(bǔ)足。為保證該條款順利實(shí)施，乙方應(yīng)分別對甲方、丙方書面授權(quán)，授權(quán)甲方、丙方在乙方拒絕追加或不能及時(shí)追加保證金的情況下凍結(jié)、出售甲方賬戶、乙方賬戶上的有價(jià)證券及在甲方本金出現(xiàn)虧損或者收益不足的情況下，授權(quán)甲方從乙方賬戶提取足額資金補(bǔ)償給甲方。為此，甲乙雙方須預(yù)先填寫好賣出委托單和取款憑證并簽字(或蓋章)各肆份，由丙方保管，必要時(shí)及時(shí)交甲方處理。
四、乙方承諾在________年____月____日支付甲方三個(gè)月收益_____ 元整，并保證在________年____月____日收盤前，甲方賬戶有不少于_叁拾萬捌仟元整的可用資金。否則甲方有權(quán)對甲方賬戶和乙方賬戶進(jìn)行強(qiáng)制平倉，以及從乙方無條件劃款至甲方賬戶，保證甲方及時(shí)、足額收到本金和收益。由此造成的一切損失由乙方承擔(dān)。
五、委托資產(chǎn)管理期滿后，丙方協(xié)助甲乙雙方辦理資產(chǎn)和收益的清算手續(xù)。
六、為保證丙方監(jiān)管的有效性，甲方和乙方須各向丙方提供一份資產(chǎn)管理合同原件。
七、鑒于丙方在整個(gè)合同行使過程中所承擔(dān)的責(zé)任及為保證甲、乙雙方順利完成合同所對應(yīng)付出 的勞動，在遵循風(fēng)險(xiǎn)和收益相結(jié)合及按勞取酬原則的基礎(chǔ)上，本著堅(jiān)持服務(wù)第一和最大限度地讓利于客戶的原則，丙方根據(jù)三方合同履行的實(shí)際情況向甲方收取其所提供資金總收益的 ___%作為綜合服務(wù)費(fèi)，同時(shí)，根據(jù)丙方在合同行使過程中為乙方提供的各種服務(wù)，考慮 到乙方已付出的資金成本，僅象征性收取乙方融資總額的__%作為丙方的綜合服務(wù)費(fèi)用。
八、本監(jiān)管協(xié)議、甲乙雙方預(yù)先填寫好的賣出委托單和取款憑證及委托資產(chǎn)管理合同具有相同的法律效力。
甲方(委托方)： 代 表： 聯(lián)系電話： 傳真號碼：
乙方(委托方)： 代 表： 聯(lián)系電話： 傳真號碼：
丙方(協(xié)助監(jiān)管方)： 代 表：
本合同于________年____月____日在________簽訂
委托質(zhì)物監(jiān)管協(xié)議 篇3
賬戶監(jiān)管協(xié)議書
甲方：_________
乙方：_________
根據(jù)甲方_________與客戶_________簽訂的委托理財(cái)協(xié)議（編號：_________），本著友好互利、共同發(fā)展的原則，甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：
一、甲方委托乙方作為甲方與客戶_________簽訂的委托理財(cái)協(xié)議的第三方--證券的監(jiān)管方，乙方接受甲方的委托。
二、甲方將客戶的資金（或股票）在乙方開戶，須向乙方提供的文本協(xié)議
1.甲方與客戶簽定的委托理財(cái)協(xié)議書；
2.客戶向甲方出據(jù)同意在乙方處資金賬戶的監(jiān)管書；
3.客戶同意資金劃轉(zhuǎn)結(jié)算書。
三、將甲方確定的客戶帳號資金、證券在電腦上建立專戶檔案、進(jìn)行專人監(jiān)管。
四、雙方的責(zé)任和義務(wù)
1.甲方的責(zé)任和義務(wù)
（1）甲方對客戶的交易資料及帳號負(fù)有保密義務(wù)；
�。�2）甲方有直接對客戶在乙方帳上的資金、證券的理財(cái)操作權(quán)利；
（3）在確認(rèn)達(dá)到理財(cái)目標(biāo)后，甲方有委托會計(jì)結(jié)算人員從客戶帳上劃轉(zhuǎn)資金的權(quán)利；
�。�4）甲方將指定專員為甲方唯一授權(quán)人。
2.乙方的責(zé)任和義務(wù)
�。�1）乙方有對甲方提供給乙方的相關(guān)文件資料保密的義務(wù)；
�。�2）在監(jiān)管期內(nèi)，乙方不得受理所監(jiān)管賬戶內(nèi)證券進(jìn)行再融資、押貸款等操作�？蛻糍Y金賬戶發(fā)生異常情況，乙方有告知甲方的義務(wù)；
�。�3）在資金監(jiān)管期內(nèi)，未經(jīng)甲方授權(quán)人簽字蓋章，乙方不得為客戶辦理資金支取、轉(zhuǎn)帳、消帳及_________證券交易所的撤消指定交易業(yè)務(wù)和_________賬戶的轉(zhuǎn)托管業(yè)務(wù)。
若擅自授權(quán)須向?qū)Ψ劫r償經(jīng)濟(jì)損失，受害方有權(quán)解除本協(xié)議書；
�。�4）乙方有責(zé)任隨時(shí)應(yīng)甲方的要求提供資金及證券變化的狀況以確保甲方對客戶資料的操作權(quán)；
�。�5）乙方有向甲方提供咨詢賬戶號、對帳和交易密碼的義務(wù)。
五、登記結(jié)算
乙方依據(jù)甲方提供的文本協(xié)議，確認(rèn)達(dá)到理財(cái)標(biāo)準(zhǔn)后，允許甲方書面委托的會計(jì)結(jié)算人員將客戶的資金按已定的比例、金額劃到甲方指定的賬戶。
六、雙方因協(xié)議書的履行或解釋發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)協(xié)商解決。如協(xié)商不妥，可到制訂本協(xié)議的地方_____機(jī)構(gòu)裁決。
七、發(fā)現(xiàn)本協(xié)議有未盡事項(xiàng)或需要更改的條款，由雙方另行商定解決。
八、本協(xié)議自_________年_________月_________日起生效，有效期為_________年。
1.在本協(xié)議有效期間達(dá)到理財(cái)標(biāo)準(zhǔn)后，甲方劃轉(zhuǎn)資金結(jié)算后次日（遇節(jié)假日順延）為本協(xié)議有效期截止日期；
2.未達(dá)到理財(cái)目標(biāo)的情況，任何一方要延長本協(xié)議期限的，應(yīng)在本協(xié)議期滿前三個(gè)月通知對方，并另行商定延長期限及有關(guān)事宜。
九、本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)二份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
授權(quán)代表人（簽字）：_________ 授權(quán)代表人（簽字）：_________
電話：_________ 電話：_________
傳真：_________ 傳真：_________
帳號：_________ 帳號：_________
_________年____月____日 _________年____月____日