工傷待遇領取委托函（精選3篇）
工傷待遇領取委托函 篇1
現委托____________的____________辦理____________的工傷保險待遇的事宜。
代理權限：全權代理,代領工傷保險待遇。
委托人：_________________(受傷人員簽字、手印)
被委托人：_________________(簽字、手印)
_________________年_________________月_________________日
工傷待遇領取委托函 篇2
甲方(用人單位)：_________有限公司
乙方(勞動者) ：____________
甲、乙雙方就乙方在20_____年_____月_____日 上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、受傷事實確認：20_____年_____月_____日 乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。
1、(一)醫療費(1)法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。(2)包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%_2100)1785補助期限25個月=44625元
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計__________ = __________。
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;
第三、計算初始日期，20_____年_____月_____日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇;
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：__________ 乙方：__________
(簽章)：__________ (乙方代表簽名)：_____
經辦人：__________ 身份證號：__________
20_____年_____月_____日
工傷待遇領取委托函 篇3
甲方：__有限公司揚州分公司
乙方：陳__身份證號碼:____
乙方陳__于20__年 07 月17日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣 35000 元大寫叁萬伍仟元，自本協議簽字生效后5日內付清。
二、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛。
三、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方：乙方：
協議簽字生效日：年月日