工傷補償協議（通用23篇）
工傷補償協議 篇1
甲方：×市×集團路
代表：
乙方：
委托代理人：，×市律師
乙方于20xx年××月××日，不慎受傷，現已基本治愈。就其醫療費，護理費，傷殘補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣×元，于20xx年××月××日付清。
三、甲乙雙方簽定此協議后不得再因此事發生任何糾紛。
四、本協議一式三份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
協議簽字生效日：20xx年××月××日
工傷補償協議 篇2
甲方：__勞動服務專業合作社
乙方：，性別，年齡，身份證號：住址：，聯系電話：。
乙方于年月 日發生工傷事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任
何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：乙方：
時間：時間：
工傷補償協議 篇3
甲方(單位): _____有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):__,男,__歲,住成都市________,身份證號:
乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元(大寫:人民幣____),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____元(大寫:____)。
3、本協議簽訂后__日內,甲方向乙方支付人民幣____元(大寫:____),余款人民幣____元(大寫:____)于____付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的.,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章:
乙方簽字:
時間:20__年_月__日
見證人:
工傷補償協議 篇4
甲方：__有限公司揚州分公司
乙方：陳__身份證號碼:____
乙方陳__于20__年 07 月17日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣 35000 元大寫叁萬伍仟元，自本協議簽字生效后5日內付清。
二、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛。
三、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方：乙方：
協議簽字生效日：年月日
工傷補償協議 篇5
甲方(用人單位)：_______________
乙方(工亡職工近親屬)：配偶：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
父親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
母親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
長子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
次子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡職工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____時_____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：
一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。
二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：甲方：__________(公章) 法定代表人：__________(簽字)
乙方(簽字)：__________ 委托代理人(簽字)：__________
見證方：__________(簽字或蓋公章)
簽訂日期：_______________
工傷補償協議 篇6
甲方(用人單位)
乙方(工人)____，男，____歲，身份證號：________
乙方于年月日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方(負責人)簽字： 乙方簽字：
日期： 日期：
工傷補償協議 篇7
甲方： 性別： 身份證號碼：
地址： 聯系號碼：
乙方：
法定代表人： 聯系號碼：
地址：
甲方于 年 月 日在乙方公司工作時發生工傷事故，經勞動局鑒定為工傷五級傷殘，現雙方就工傷待遇賠償問題友好協商，自愿達成如下協議：
1、甲乙雙方自簽訂本協議時自動解除勞動關系;
2、甲方自受傷之日起到本協議簽訂時止，實際產生的醫藥費、交通費等必要的治療費用共計人民幣 元，由乙方在簽訂本協議時一并付清，協議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張治療費用。(醫藥費最好單獨算，不包含在30萬里面)
3、乙方補償甲方：一次性傷殘補助金(本人工資ⅹ18個月)、傷殘津貼(本人工資ⅹ70%)、一次性醫療補助金(年齡差ⅹ1.4ⅹ當地平均工資)、一次性傷殘就業補助金，合計人民幣_____元，在簽訂本協議時一并付清。(最好簽訂協議時一并付清，省得后續麻煩)協議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張賠償。
4、乙方承諾安排甲方日后工作，于本協議簽訂之日起一個月內安排到位。
5、甲方達到退休年齡后，乙方每月給付甲方 元退休養老金，于每月 日前達到甲方銀行開上，銀行卡賬號：
6、如若一方違約，違約方必須補償守約方違約金 元。
7、本協議書一式三份，甲乙雙方各執一份，見證人執一份，具有同等的法律效力，自簽訂之日起生效。
甲方： 乙方：
(簽字蓋章) (簽字蓋章)
20__年 月 日 20__年 月 日
工傷補償協議 篇8
甲方(單位)：__________________________________________
統一社會信用代碼：______________________________________
乙方(個人)：__________________________________________
身份證號碼：_____________________________________________
為了解決乙方工傷事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：__________
一、工傷經過
乙方于年9月10日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：__________左肱骨關節處粉碎性骨折，鑒定為工傷七級。
二、補償金額與支付
1.雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：__________醫療費等各項合計人民幣(大寫)_______________(￥__________元)。
2.除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：__________人民幣(大寫)_______________(￥__________元)。
上述工傷補償包括工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的補償、費用與待遇。
3.工傷補償支付時間：_______________年_____月_____日前支付。
4.工傷保險處理：__________各方同意按下列第_____種方式處理：__________
甲方配合辦理乙方工傷保險及其他社會保險待遇申報。社會保險(含工傷保險)作出的補償包含在本協議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社保基金所支付的工傷待遇應歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還)。
甲方配合辦理乙方工傷保險及其他社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的補償不包含在本協議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。
5.乙方指定收款賬戶
賬號：___________________________________。
開戶行：_________________________________。
戶名：___________________________________。
三、勞動關系解除
1.雙方同意，雙方勞動關系于_____年_____月_____日(解除日)解除。
2.甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：__________每月人民幣__________元。
3.雙方解除勞動關系的相關經濟補償費用，由雙方依據相關法律規定，另行計算。
四、特別聲明
本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷補償的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目(包括但不限于后續的醫療費用等)均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何關于工傷補償的費用。
乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。
如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方保留進行勞動能力鑒定的權利。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。
六、其他
1.本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2.本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署時間：__________ ________年 ________月 ________日
甲方(簽名并蓋章)：_________________________
乙方(簽名或捺印)：_________________________
乙方親屬簽字：____________________
見證人簽字：_____________________
工傷補償協議 篇9
甲方：廣州市___工程有限公司
法定代表人：___，職務：經理
乙方：劉__，劉三之父，身份證號碼：
黃__，劉三之母，身份證號碼：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20__年8月7日發生工傷事故，經搶救無效于20__年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：____，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：劉__，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;
母親：黃__，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣__元(大寫：___整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣___元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天__元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：20__年8月15日
工傷補償協議 篇10
甲方(單位):
代 表 人:
乙方(工人): 男 歲 身份證號:
住址
乙方于 年 月 日，由于不慎發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的各項費用共計 元(大寫: 人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章: 乙方簽字: 時 間: 時 間:
見 證 人:
附:乙方身份證復印件
工傷補償協議 篇11
甲方：
乙方：
乙方于___年__月__日起到甲方處工作。__年__月日，乙方在工作期間發生工傷事故，其左腿距骨骨折。事故發生后，甲方對乙方采取了積極的醫療救治措施，并承擔了乙方醫療期間發生的醫療費、護理費及其他相關費用。現已初步治療終結，尚需要在家靜養。
經雙方平等協商，一致同意解除甲乙雙方間的勞動合同關系，并就乙方工傷賠償問題達成如下協議：
第一、乙方已經發生的住院治療費用、護理費以及其他費用已由甲方全部支付。甲方除此之外自愿賠償給乙方其他各項工傷傷殘損害賠償款共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。
第二、甲方給付乙方的工傷損害賠償款具體包括后續治療費、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、停工留薪期工資、各項社會保險金等各項費用共計52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)。
第三、該筆工傷損害賠償款的支付方式為一次性支付，于雙方在合同上簽字時付清。合同在雙方簽字后，即表明賠償款已一次性付清。
第四、本協議所涉及的'工傷賠償是一次性終結賠償，甲方支付給乙方該筆數額為52000元人民幣(伍萬貳仟元人民幣整)的賠償款后，乙方不得再在就此次事故以任何理由向甲方主張任何權利，甲方亦不再對乙方負有任何賠償責任。
第五、本協議生效后，雙方解除勞動關系。
第六、本協議是在雙方自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，雙方的意思表示均真實有效，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
第八、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將其所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方。
第九、本協議自雙方當事人簽字或蓋章后生效。
第十、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：__________
中間人：__________
____年__月__日__年__月__日
工傷補償協議 篇12
工傷賠償協議書
甲方： 身份證號：
乙方：
鑒于甲方在乙方工作期間，由于甲方工作時不慎摔傷。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：
一、賠償金額
1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費 、看望費 元、人情費 元、工資 元。
2、在本協議第一條第1項（共計： 元）確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方賠償金（含一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費等），共計人民幣 元整（大寫
整）
二、付款期限
在本協議簽訂之日，乙方通過轉賬方式支付上述款項。
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：
1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；
2、依照社會保險而享有各項權益的權利。
七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
八、簽訂此協議勞動關系解除后，如乙方需要甲方回到乙方工作，雙方可另行協商再簽訂勞動合同，重新建立勞動關系。
九、違約責任
雙方因違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。
十、以上條款，甲、乙雙方已充分閱讀并理解，自愿遵守、履行。
十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工傷補償協議 篇13
甲方(用人單位)：_________有限公司
乙方(勞動者) ：____________
甲、乙雙方就乙方在20_____年_____月_____日 上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、受傷事實確認：20_____年_____月_____日 乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響，5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。
1、(一)醫療費(1)法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。(2)包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%_2100)1785補助期限25個月=44625元
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計__________ = __________。
4、停工留薪期待遇：
第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;
第三、計算初始日期，20_____年_____月_____日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇;
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：__________ 乙方：__________
(簽章)：__________ (乙方代表簽名)：_____
經辦人：__________ 身份證號：__________
20_____年_____月_____日
工傷補償協議 篇14
甲方：
乙方：_公司
丙方：
馬宗果(身份證號_)系乙方職員，于20__年9月4日非因工死亡(醫院診斷為腦疝形成珠網膜下腦出血經搶救無效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協議：
一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補償金額：
1、太平間尸體存放及相關費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費：員工所在單位平均工資3個月的補助(3個月_1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資12個月的補助(12月_1876元/月=22512元)。
4、家屬來回車費補貼：10580元(壹萬零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話費補貼：500元(伍佰元整)。
6、發放未領月工資，金額為：
三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協議，乙方有保留追討之權利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金元。
五、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協議
七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。
八、協議簽訂執行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。
九、本協議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。
甲方(簽名及手印)：乙方(簽名及手印)：
丙方(簽名及手印)：
__________年_______月________日
工傷補償協議 篇15
甲方：_________________
性別：_________________出生年月：_________________身份證碼：_________________
家庭住址：_________________電話：_________________
乙方：_________________公司住所地：_________________
法人代表：_________________
鑒于甲方于_______年____月____日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及_______________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認,乙方于___________年___________月___________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥_________________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥_________________元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;___________年___________月___________日前付人民幣;余款人民幣于___________年___________月___________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：_________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天______________元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：_________________乙方簽字：_________________
日期：_________________日期：_________________
工傷補償協議 篇16
甲方：
乙方：
乙方于_年月日在車間因操作過失，不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、 醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣元，于年月 日付清。
三、甲乙雙方一致同意：自本協議簽定之日起，雙方勞動關系解除。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
五、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任，同時，自簽定本協議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
八、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。
甲方：乙方：
協議簽字生效日：20__年月日
工傷補償協議 篇17
甲方：_______________家屬
乙方：_______________工程有限公司
丙方：_______________
_____________(身份證號__________________________)系乙方職員，于_____________年_____________月_____________日非因工死亡(醫院診斷為__________________________經搶救無效死亡)。為妥善解決_____________死亡善后事宜，甲、乙雙方結合國家相關法律規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成如下補償協議：
一、喪葬事宜：甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補償金額：
1、太平間尸體存放及相關費用_______________元(_______________元整);火化及骨灰盒費用_______________元;運尸費_______________元(從_______________醫院太平間到_______________殯儀館)。
2、喪葬費：員工所在單位平均工資_______________個月的補助(_______________個月*_______________元/月=_______________元)。
3、一次性困難補助費：員工所在單位平均工資_______________個月的補助(_______________月*_______________元/月=_______________元)。
4、家屬來回車費補貼：____________________元(__________元整)。
5、家屬電話費補貼：_______________元(__________元整)。
6、發放未領月工資，金額為：_______________
三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用，該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協議，乙方有保留追討之權利)。
四、付款方式：乙方一次性支付給甲方現金_______________元。
五、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見證條款：丙方見證雙方全面實際地履行補償協議
七、甲方負責補償款項合理分配，如由此引發爭議，概由甲方負責，與乙方無關。
八、協議簽訂執行后，雙方再無其他任何爭議，任何一方不得反悔，不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁，如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁，乙方會積極配合甲方進行訴訟、仲裁。
九、本協議一式陸份，甲乙丙雙方各執貳份。
甲方(簽名及手印)：_______________乙方(簽名及手印)：_______________
丙方(簽名及手印)：_______________
_________________年________________月_____________日
工傷補償協議 篇18
甲方：
地址：
法定代表： ，職務：
乙方：__，男，出生年月日： ，身份證號碼： ，身份證地址：
20__年 5月 25日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。(附鑒定報告)
鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自20__年 8月 1日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守：
第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：
1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民 19，400.00元。
2、一次性傷殘補助金為6，984.00元。
合計：26，384.00元(大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整)。
第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方26，384.00元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。
第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。
第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。
用人單位(甲方)： (蓋章) 勞動者(乙方)： (簽字)
代表： (簽字)
簽署日期： 年 月 日
工傷補償協議 篇19
甲方(單位)：____________有限公司 地址：________________
法定代表人：________
乙方(工人)：________ 身份證號：____________
乙方于20____年____月____日在甲方_________車間發生__________的工傷事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生醫療費、住院伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費、誤工費等各項費共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結清。
2、付款期限：甲方應在20____年____月____日之前通過現金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。
4、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協議，承諾今后互不相涉。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽章：________ 乙方簽字：________
____年____月____日 ____年____月____日
見證人：____________
附:乙方身份證復印件
工傷補償協議 篇20
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當日死亡。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理王建明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬)
父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。
第三條賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限
本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____.
第五條賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________ 乙方：__________
_____年_____月_____日
附：乙方身份證復印件(乙方注明由自己提供并保證其真實性)
工傷補償協議 篇21
甲方：×市×集團路
代表：
乙方：
委托代理人：，×市律師
乙方于20xx年××月××日
，不慎受傷，現已
基本治愈。就其醫療費，護理費，傷殘補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、醫療費用由甲方到醫院付清，與乙方無關。
二、甲方一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、工傷
期間工資、伙食補助、醫療費、經濟補償等各項費用共計人民幣×元，于20×
×年××月××日付清。
三、甲乙雙方簽定此協議后不得再因此事發生任何糾紛。
四、本協議一式三份，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
協議簽字生效日：20xx年××月××日
----------
甲方(用人單位)：
乙方(勞動者)：
甲、乙雙方就乙方工傷補償事宜，經平等協商后，可根據按國家勞動能力鑒定標準一級至三級的勞動能力喪失程度，自愿達成如下一致協議：
一、甲方向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性傷殘津貼、一次性護理費、安家補助費，一次性工傷醫療補助金，共計人民幣元(大寫： 整)。
二、雙方協商一致，同意解除勞動關系，乙方在甲方工作期間應獲得的工資、獎金、補貼、加班費、經濟補償金均已支付。
三、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔有關勞動關系產生的其它任何經濟及法律責任。
四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，且今后(包括入職后的社保費及住房公積金)不得以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
五、甲乙雙方已經了結基于勞動關系而產生的全部權利和義務，以后雙方互不追究。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方： 乙方：
(簽章)： (乙方代表簽名)：
經辦人： 身份證號：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
工傷補償協議 篇22
甲方：宋*生(身份證號，電話1303x35、1303x751)。
乙方：**有限公司。
20__年7月21日，甲方在本溪中心拌和站現場施工時，不慎從3米高的運輸油罐車上摔下。經本溪市第一人民醫院初步治療，后轉入**市骨科醫院手術治療，最終確診為左股骨髕骨折及左股肌腱斷裂。雙方就這一事故為工傷的定性及工傷等級為六級的認定均沒有異議。由于甲方提出了終止勞動關系及要求工傷補償的申請并得到乙方的同意，因此雙方根據《勞動法》、《工傷保險條例》等相關法律、法規的規定，經友好協商，自愿達成如下協議：
一、補償范圍及金額
1、甲方于治療期間實際發生的醫療費共計3.9985萬元(乙方已向醫院支付，票據保存于公司財務部)。
2、甲方于住院期間所需的護理費、伙食費、交通費、器械費、等共計0.7348萬元(乙方已向甲方支付，詳見附表一)。
3、一次性補償金。乙方向甲方支付一次性補償金包括：一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、二次手術費、后期康復治療費、異地安置費等共計12.4980萬元(乙方未向甲方支付，詳見附表二)。
二、支付方式及支付時間
三、甲方義務
1、甲方積極協助乙方辦理好工作交接，并提出與乙方終止勞動關系的申請，在終止勞動關系證明上簽字后，雙方終止勞動關系。
2、甲方于收到全部的一次性補償金后，給乙方出具證明手續。
3、由于乙方在傷殘等級、補償范圍及費用金額上，均符合規定標準或高于規定標準，因此自本協議達成之日起，甲方不再向乙方索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟。
四、乙方義務
1、根據支付方式及支付時間的約定，乙方需全額支付甲方工傷的全部一次性補償金。
2、乙方收到甲方終止勞動關系申請后，向甲方出具解除勞動關系的證明。
五、其他
本協議一式四份，甲、乙雙方各執兩份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：**有限公司(蓋章)
負責人(簽字)：
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷補償協議 篇23
協議書編號：
茲有：用人單位_____(以下簡稱甲方)，與其單位職工_____(□男□女，出生__年__月__日：_____，身份證號碼：_____，戶籍地址：__________，籍貫：_____。)(以下簡稱乙方)自_____年_____月_____日起開始發生勞動合同關系。
_____年__月__日__分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果__________受到傷害_____。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。
年月__日，_____勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿后，____年_____月_____日經無錫市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為勞動功能障礙(傷殘)_____級。并于_____年_____月_____日送達《無錫市勞動能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定基于乙方主動提出要求，繼續留職公司原部門工作。為此，甲方也尊重其意愿，并對其原就職職位與現就職職位作考量，結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此，雙方協定_____勞動合同關系。雙方現依法就乙方勞動功能障礙(傷殘)_____級補償達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。
第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的`所有醫療、護理及其他相關費用。
第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付_____工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第三條：乙方同意在勞動合同期滿或本人提出解除勞動合同關系時，甲方一次性支付工傷待遇，該款項之金額合計為(RMB)_____元_____(_____萬____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。
第四條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。
第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。
用人單位(甲方)：
代表：(簽字)簽署日期：20__年__月__日
勞動者(乙方)：(簽字)簽署日期：20__年__月__日