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      授權委托書(落戶申報)

      發布時間:2023-05-14

      授權委托書(落戶申報)(精選26篇)

      授權委托書(落戶申報) 篇1

        委托人:

        被委托人:

        本人工作繁忙,不能親自辦理___的相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。

        委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

        委托人:

        年 月 日

      授權委托書(落戶申報) 篇2

        【文書樣式】

        授權委托書

        委托人姓名:

        受委托人姓名:          性別:        年齡:

        工作單位:        住址:     聯系電話:

        現委托        在我與                    一案中,作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如下:

        委托人:

        受委托人:

        年   月    日

        【填寫說明】

        1.委托權限授權是委托書最重要的部分。一般授權委托書只授予代理人代為進行訴訟的權利,而無權處分實體權利。在委托書上只需寫明“一般委托”即可。特別授權代理,還授予代理人一定的處分實體權利的權利,如放棄、承認、變更訴訟請求、進行和解、提起反訴、上訴等。特別授權要對所授予的實體權利作列舉性的明確規定,否則視為一般委托。

        2.授權委托書須由委托人、受委托人雙方簽名。

        3.授權委托要符合《中華人民共和國民事訴訟法》及其司法解釋的相關規定。

      授權委托書(落戶申報) 篇3

        本授權委托書聲明:我 x.x公司 的法定代表人,現授權委托 x.x公司的 x.x.x為我公司代理人,參加 x.x項目部工程 的投標活動。被授權代理人簽署招標文件和處理一切與此有關的事務,我均予以認可。

        投標單位:

        法定代表人: 被授權代理人:

        日期:x.x年 x.x月x.x日

      授權委托書(落戶申報) 篇4

        委托人:______ 性別:______ 身份證號:______ 聯系電話:______

        被委托人:______ 性別:______ 身份證號:______ 聯系電話:______

        本人因___________原因,不能親自領取_______________,特委托______作為我的代理人,全權代表我辦理相關事項,對被托人在辦理上述事項過程中所簽署的相關文件,我均予以認可,并承擔相應的責任。

        委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

        委托人:______

        ______年______月______日

      授權委托書(落戶申報) 篇5

        委托人__________現委托__________為代理人,代為行使股東權利,代理人的身份證號為:__________。

        代理人的權限為:

        1、代為單獨或集中股權提議召開臨時股東大會;

        2、代為單獨或集中股權行使股東提案權,提議選舉或罷免董事、監事及其他議案;

        3、代為參加股東大會,行使股東質詢權和建議權;

        4、如董事會和監事會不召集和主持股東大會,代為集中股權召集和主持股東大會;

        5、代為行使表決權,對股東大會每一審議和表決事項代為投票,委托人對表決事項不作具體指示,代理人可以按自己的意思表決;

        6、其他與召開臨時股東大會有關的事項。

        特別聲明:代理人不得對北亞實業集團股份有限公司的'股權分置改革事宜行使表決權。委托人本人親自出席參加股東大會的,本委托書自動失效。北亞實業集團股份有限公司股權分置改革完成之日或者股票恢復上市之日,本委托書自動失效。

        委托有效期限:自本委托書簽發之日起至小股東提議召開的臨時股東大會形成決議之日止。

        委托人本人親筆簽名:

        委托書簽發日期:__________年__________月__________日

      授權委托書(落戶申報) 篇6

        _______有限公司法定代表人___,授權我公司執行總經理___(身份證__________)為我單位全權代表,代表我單位全權辦理_______等具體工作,并簽署相關的文件、協議、合同和處理與本次轉讓活動有關的一切事宜。

        其簽署真跡如本授權書末所示。我單位對被授權人的簽名負全部責任。

        授權委托時間3個月,被授權人簽署的文件(在授權書有效期內簽署的)不因授權的撤銷和到期而失效。

        被授權人無轉委權。

        附:

        簽字真跡:_______________

        被授權人(章印)_________

        法定代表人(章印)_______

        委托人簽字_____________

        ________年____月____日

      授權委托書(落戶申報) 篇7

        委托單位:_________法定代表人:_____職務:________

        受委托人:姓名:________工作單位:________職務:________電話:________

        姓名:________工作單位:_________職務:________電話:________

        現委托上列受委托人在我單位與__________糾紛一案中,作為我單位的訴訟(____審)代理人。

        代理人____的代理權限為:全權代理,并特別授權代為承認、放棄、變更訴訟請求,協商和解,提起反訴,簽收訴訟文書。

        代理人____的代理權限為:一般代理,并特別授權收訴訟文書。

        委托單位:(章)_________法定代表人:_________受托人:________

        ____年____月____日

      授權委托書(落戶申報) 篇8

        授 權 委 托 書

        本人是_____________________單位之業主,現授權委托_______先生/小姐(身份證號碼________________)代為辦理房屋租賃的有關事宜,權限如下:

        1、授權_______以本人名義與承租方簽署該物業之房屋租賃合約,并行使業主的權利和義務,包括代為收取___個月房屋按金、上期租金人民幣_____元整(即____________元 ),并盡快將此筆金額交予業主。

        2、授權_______在該物業租賃期內代本人向承租方收取租金。

        3、該被委托人進行第 1、2 項目之所有行為均視為業主的行為。

        授權人:       

        身份證號碼:     

        日期:年月日

        在實際運營中,情況千差萬別,范本無法一一涵蓋,一份最優秀的范本,也只能解決一部分最普遍的問題。建議你找專業律師幫你擬定合同,給企業規避風險,預防合同糾紛等問題。

      授權委托書(落戶申報) 篇9

        授權委托書

        委托人:_________________

        受委托人:_________________(姓名)電話:_________________

        身份證號:_________________住所地:_________________

        受委托人:_________________(姓名)電話:_________________

        身份證號:_________________住所地:_________________

        現委托上列受委托人在我司與糾紛案中,作為我方申請執行異議的委托代理人,代理期間至本案結案。

        代理人的代理權限為:_________________一般代理或者全權代理

        代理人的代理權限為:_________________

        全權代理,即代為提起訴訟,參加庭審,提出證據,承認、變更、放棄訴訟請求,進行和解,領取法律文書,提起上訴等。

        委托人:_________________

        ________ 年________月________日

      授權委托書(落戶申報) 篇10

        委托人:____________,身份證號:____________________,聯系電話:____________________

        受托人:____________,身份證號:____________________,聯系電話:____________________

        委托人與受托人是____________(父子、兄弟、夫妻等)關系,委托人因與____________因____________一案,特委托 為本案的代理人,代理權限為:

        特別授權:代為承認、代為立案、代為起訴、代為申訴、代為上訴、代為和解、代簽法律文書。

        委托人:________________

        ________年____月____日

      授權委托書(落戶申報) 篇11

        授權委托書

        委托人姓名:     

        身份證號碼:

        地址:                                                                 聯系電話:

        受委托人姓名:          性別:        聯系電話:

        工作單位:

        現委托                      在我與                             

        一案中,作為委托方的委托代理人。

        代理人                      的代理權限為下列方式( ):

        (1) 一般授權;

        (2) 特別授權:包括代為承認、變更、放棄訴訟請求,代為和解、調解,提起反訴,代為上訴。

        委托人:

        年    月   日 

      授權委托書(落戶申報) 篇12

        授權委托書

        委托人:,男/女,×年××月××日出生,×族,……(寫明工作單位和職務或者職業),住……。聯系方式:……。

        受委托人:,律師事務所律師,聯系方式:……。

        受委托人: ,男/女,×年××月××日出生,×族,……(寫明工作單位和職務或者職業),住……。聯系方式:……。受托人系委托人的……(寫明受托人與委托人的關系)。

        現委托、在……(寫明當事人和案由)一案中,作為我方參加訴訟的委托訴訟代理人。

        委托事項與權限如下:

        委托訴訟代理人代理事項和權限:

        ……

        委托訴訟代理人代理事項和權限:

        ……

        委托人(簽名)    

        ×年××月××日

        【說明】

        1.本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第四十九條、第五十八條、第五十九條以及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第七十八條、第八十五條制定,供公民當事人、法定代理人、共同訴訟代表人委托訴訟代理人參加訴訟用。

        2.當事人、法定代理人、共同訴訟代表人可以委托一至二人作為訴訟代理人。當事人有權委托訴訟代理人,提出回避申請,收集、提供證據,進行辯論,請求調解,提出上訴,申請執行。

        3.下列人員可以被委托為訴訟代理人:(一)律師、基層法律服務工作者;(二)當事人的近親屬或者工作人員;(三)當事人所在社區、單位及有關社會團體推薦的公民。

        4.與當事人有夫妻、直系血親、三代以內旁系血親、近姻親關系以及其他有撫養、贍養關系的親屬,可以當事人近親屬的名義作為訴訟代理人。

        5.訴訟代理人除根據民事訴訟法第五十九條規定提交授權委托書外,還應當按照下列規定向人民法院提交相關材料:(一)律師應當提交律師執業證、律師事務所證明材料;(二)基層法律服務工作者應當提交法律服務工作者執業證、基層法律服務所出具的介紹信以及當事人一方位于本轄區內的證明材料;(三)當事人的近親屬應當提交身份證件和與委托人有近親屬關系的證明材料;(四)當事人的工作人員應當提交身份證件和與當事人有合法勞動人事關系的證明材料;(五)當事人所在社區、單位推薦的公民應當提交身份證件、推薦材料和當事人屬于該社區、單位的證明材料;(六)有關社會團體推薦的公民應當提交身份證件和符合本解釋第八十七條規定條件的證明材料。

        6.授權委托書必須記明委托事項和權限。訴訟代理人代為承認、放棄、變更訴訟請求,進行和解,提起反訴或者上訴,必須有委托人的特別授權。

      授權委托書(落戶申報) 篇13

        委托人:___________________, 性別:____________________,身份證號碼:______________________。

        被委托人:_________________, 性別:____________________,身份證號碼:______________________。

        本人工作繁忙,不能親自辦理我方與__________的撫養權糾紛一案的相關手續及事宜,特委托____________作為我的訴訟代理人,代表我辦理相關事項, 代理人______的代理權限為:代為調查、取證、答辯、出庭應訴。對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.

        委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

        委托人:__________

        _____年 ____月 ____日

      授權委托書(落戶申報) 篇14

        委托人:

        受托人:

        我(委托人)占100 %份額,擁有位于的房產,房產證號為,現就出售該房產事宜,本人在此委托上述受托人為我的代理人,在代理期限:年月日至年月日內,受托人均可單獨以我的名義辦理如下事項:

        1、代為收取與上述房產有關的款項,包括但不限于:購買方貸款款項、售樓款項和購買方的銀行按揭貸款等等;指定按揭貸款及抵押貸款收款賬戶;并將上述款項存入業主

        指定賬戶(賬戶名:開戶行:銀行賬號:);簽署銀行《按揭貸款存入帳戶確認書》等明確收款帳戶的文件;代為簽署銀行抵押物價值確認函。

        2、代為到房地產權登記中心及相關部門辦理打印產權資料查詢表;到房地產權登記中心或產權登記部門辦理數據變更、產權年限變更、姓名身份證號碼變更、調檔、領取修改記錄單、領取變更后的`房地產證等相關手續;到深圳市房地產權登記中心或地稅局等相關部門簽署《房地產交易環節個人所得稅免征申報表》及辦理減免個人所得稅等一切相關手續。

        3、代為到銀行辦理上述房產的資金監管手續,收取或者指定帳戶收取監管資金,簽署辦理及解除資金監管手續所需要簽署的申請、資金監管協議及相關文件資料。

        4、代為辦理產權過戶手續及交納相關稅費、交易手續費等,包括但不限于簽署《房地產買賣合同》等辦理房產轉讓。

        委托人:

        年月日

      授權委托書(落戶申報) 篇15

        茲委托,男,身份證號碼為 ,辦理我單位號牌號碼為蘇M09906的機動車年檢、年審等業務,受托人在上述事項內所簽署的有關文件資料及提供的手續,均是委托人真實意思的表達,本委托人均予以承認并承擔相應的法律責任。

        本委托書自簽署之日起15天內有效。

        委托人:

        受托人:

        簽署日期: 年 月 日

      授權委托書(落戶申報) 篇16

        姓名:____性別:____年齡:_____身份證編號:____聯系電話:_______受托人:___

        姓名:____性別:____年齡:_____身份證編號:____聯系電話:_______委托人:___

        茲委托受托人____為我的代理人,全權代表我辦理下列事項:

        一、處理暮云春樹公路366弄116號2601室房產的出售事宜;

        二、此房產出售過程中涉及到的所有相關事項的處理。

        代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件,我均予以承認,由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

        代理人無轉委托權。

        本授權委托書自委托人簽字之日生效。

        委托人:______年______月______日

      授權委托書(落戶申報) 篇17

        委托人:

        法定代表人:___ 地 址:______ 電話:______ 傳真:___ 郵編:___

        受委托人姓名:許__ 手 機: 律師執業證號:

        工作單位:____律師事務所

        地址:____錢江大廈15樓D - E座 電話: 傳真: 郵編:

        現委托上列受委托人在本單位與_________ 糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

        委托代理人的代理權限為以下第貳項。

        就___有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜,委托人對受托人授權如下:

        (一) 一般代理:代為起訴,代為收集、提供證據,有權出庭陳述、參與辯論,代為收取有關法律文書等;

        (二) 特別授權(包括但不限于):代為起訴,代為承認、增加、變更、放棄訴訟請求,代為收集、提供證據,有權出庭陳述、參與辯論,與對方和解,提起上訴,申請撤訴,申請執行,收取有關法律文書等特別授權。

        委托人:

        20__年_月_日

      授權委托書(落戶申報) 篇18

        致:

        我單位現委托作為我單位合法委托代理人,授權其

        代表我單位進行_排管工程結賬工作。

        該委托代理人的授權范圍為:代表我單位與你們進行磋商、簽署排管工程合同文件和處理_預付款或進度款申請、工程結算等有關事務。

        在整個結賬過程中,該代理人的一切行為,均代表本單位,與本單位的行為具有同等法律效力。

        本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任,如委托人發生變更,請及時通知上海東捷建設(集團)有限公司。

        代理人無權轉換代理權。

        特此委托。

        代理人姓名:倪衛剛性別:男年齡:51歲職務:排管業務經理身份證號碼:

        法定代表人(簽章):

        單位全稱:日期:

        附:委托代理人身份證復印件

      授權委托書(落戶申報) 篇19

        委托單位:

        法定代表人:

        法人授權責任人姓名:

        聯系電話:

        身份證號碼:

        工作單位:

        現委托上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表,代表法人簽署相關文件,并承擔相應的法律責任。

        本授權有效期為此授權書簽發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。

        后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。

        委托單位: (蓋章)

        法定代表人: (簽名或蓋章)

        法人授權責任人:(簽名或蓋章)

        年 月 日

      授權委托書(落戶申報) 篇20

        授權委托書模版一

        致:_________________公司

        我單位現委托(姓名)作為我單位合法委托代理人,授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人的授權范圍為:代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中,該代理人的一切行為,均代表本單位,與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

        代理人無權轉換代理權。特此委托。

        代理人姓名:性別:

        年齡:職務:

        身份證號碼:

        (代理人簽字樣本)

        日期:年月日

        競標申請人(蓋章):

        法定代表人(簽字):

        附:委托代理人身份證復印件

        授權委托書模版二

        委托人:性別:身份證號:

        被委托人:性別:身份證編號:

        本人工作繁忙,不能親自辦理相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。

        委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

        委托人:

        年月日

      授權委托書(落戶申報) 篇21

        (之二)

        委托單位:

        法定代表人:          ,職務:

        受委托人:

        姓名:        律師,工作單位:

        姓名:            ,工作單位:

        現委托上列受委托人在我單位與                     因糾紛一案中,作為我方的訴訟代理人。

        代理人        的代理權限為第    種:

        □     1、一般代理。

        □     2、特別授權(代為承認、放棄、變更訴訟請求、

        進行和解,提起反訴或者上訴)。

        代理人        的代理權限為第    種:

        □  1、一般代理。

        □     2、特別授權(代為承認、放棄、變更訴訟請求、

        進行和解,提起反訴或者上訴)。

        委托單位:

        年   月  日

      授權委托書(落戶申報) 篇22

        委 托 人:__________ ,性別:__________ ,民族:__________ ,出生日期:_______________年_____月_____日,身份證號碼:__________ ,住址為 ,聯系方式:__________ 。

        受委托人:__________ ,性別:__________ ,民族:__________ ,出生日期:_______________年_____月_____日,身份證號碼:__________ ,住址為 ,聯系方式:__________ 。

        特委托并授權 作為委托人的合法代理人,全權代表委托人辦理及處置遺產相關事宜。對受托人在辦理以下事項過程中所簽署的有關文件手續,所有委托人均予以認可,并承擔相應的法律責任。

        委托事項:__________

        委托人與受托人系母子關系,本人將本人名下繼承于奶奶(姓名:__________ 身份證號:__________ )的銀行存款的處置權限委托給受委托人,受托人有權將其繼承于奶奶名下的銀行卡存款轉移給本人哥哥(姓名:__________ 身份證號碼:__________ ),由哥哥的母親(姓名:__________ 身份證號碼:__________ )代為保管,并授權其有效簽字和代領相關法律文書,由此產生的一切后果由本人自行承擔。

        委 托 人(簽字、捺印):__________ 受委托人(簽字、捺印):__________

        _____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

      授權委托書(落戶申報) 篇23

        授權委托書20__最新的范本

        甲方:______________(具有法人資格的單位)

        乙方:____________________________________

        甲方的法定代表人(姓名)________委托本單位____(姓名)為代理人與____(單位、姓名、性別、出生年月、住址)(簡稱乙方),就甲方派遣乙方出國留學事宜,簽訂如下協議:

        第一條甲方根據人才培養和事業發展的需要,派遣乙方出國留學,乙方接受甲方的派遣。

        第二條甲方派遣乙方以____身份赴____國留學,期限為____年____個月(自出國之日起計算)。

        第三條甲方指導乙方制訂具體的留學計劃,甲方和乙方商定的留學內容是:____________________乙方須達到的留學目標為:

        第四條甲方在乙方出國留學期間,指定________(姓名、單位、職稱)對乙方給予必須的業務指導。

        第五條甲方對乙方留學期間在國內的直系親屬,根據國家的政策、規定,給以必要的關心和幫助。

        第六條甲方根據國家的政策規定,保證乙方在如下方面的待遇:

        1.乙方為(國家或單位)公派出國留學人員;

        2.出國置裝費(金額)及支付辦法:

        3.出國國際旅費(金額)及支付辦法:

        4.在國外學習生活費(金額)、醫療保險費(金額)及支付辦法:

        5.在本協議第二條規定的期限內國內的工資:(照發或不發)。

        6.回國休假待遇:(提供回國旅費或不提供);其他待遇:

        7.回國后的經費結算辦法(包括乙方在國外留學期間取得外國資助的結算辦法):

        第七條甲方在乙方回國后,負責安排乙方的工作,并積極創造必要的工作和生活條件,發揮乙方的作用。

        第八條乙方保證按本協議書第二條、第三條的規定,在國外努力完成學業,并按期回國服務。留學期間每____個月向甲方報告一次學習情況。

        第九條乙方抵達留學所在國后,一個月內向中國駐該國使、領館報到。乙方在國外期間,保證遵守中國法律對出國留學人員的規定,遵守所在國的法律。

        第十條乙方無論因何種理由需中止、延長留學期限或改變留學內容,均應至少提前3個月通過中國駐留學所在國使、領館向甲方提出書面申請,未經甲方批準,不得改變。

        第十一條乙方留學期滿回國后,應在一個月內向甲方報到,按甲方規定辦理有關手續。乙方須根據本協議書第三條的規定,向甲方提交書面的留學總結、學術報告(或科研論文、科研成果報告)。

        第十二條乙方有責任回國后至少在甲方工作____年。縮短工作年限,由甲方決定。

        第十三條甲方在認為必要時,有權決定將本協議書的副本經由我駐外使、領館提交乙方留學所在國的有關部門或個人。

        第十四條甲方違反本協議書時,乙方有權向甲方的上級主管部門提出申訴,要求甲方的上級主管部門責成甲方執行本協議書,賠償損失等。必要時,乙方可向中國的司法機關起訴,追究甲方的法律責任。

        乙方違反本協議書時,甲方將根據乙方違約情況,對乙方批評教育,或給予行政處分,或停止公費待遇,或停薪留職,或要求乙方賠償損失;必要時,甲方可將乙方違約的事實通知乙方留學所在國的有關部門或個人,或向司法機關起訴,追究乙方的法律責任。

        第十五條經甲方同意,由________(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務)為乙方出國留學的國內保證人,保證乙方執行本協議書。保證人須與乙方經常保持聯系,每半年向甲方介紹乙方執行協議書的情況;如乙方違約,保證人須認真協助甲方追究乙方的責任。在乙方違約而保證人又未履行自己職責的情況下,保證人須承擔本人經濟收入能承受條件下的經濟責任。

        甲方與保證人因保證事項而發生糾紛時,經雙方同意,可由甲方的上級主管部門裁決。

        第十六條本協議書自公證之日起生效,簽字各方保證遵照執行。有效期限至本協議書第十二條規定的工作年限期滿時止。

        必要時,經甲方、乙方、保證人三方協商一致后,可對本協議書進行修改或補充。

        本協議書正本一式四份,甲方持兩份,乙方和乙方的保證人各持一份,具有同等效力。

        甲方 :___________

        乙方: ___________

        ____ 年 _____ 月 _____ 日

      授權委托書(落戶申報) 篇24

        授字第號(存根)

        茲授權_____(經辦人)代表本公司就_______________(具體事項)進行談判,簽訂合同。有效期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

        被委托人:(簽字)

        辦理人:(簽字)

        ____年____月____日

      授權委托書(落戶申報) 篇25

        委托人:____,女,__年__月__日生,現住:___。公民身份證號碼:_______。

        受托人:____,男,__年__月__日生,現住:___,公民身份證號碼:_______。

        委托人與受托人系夫妻關系,夫妻于二○__年十二月在隨州市房產局辦理購賣位于青年路115號5號樓、6號樓房屋登記手續。因資金不能到位特申請撤銷。由于本人在外地不能親自辦理相關事宜,故委托受托人為合法代理人,全權代表辦理如下事項:

        一、代為簽字撤銷房產原本人簽字的一切手續。

        二、受托人在上述權限范圍內的一切行為視同委托人親為,因此所簽署的一切有關字據,委托人均予以承認,并自愿承擔法律后果。

        受托人無轉委托權。

        委托期限:自即日起至上述委托事項辦理完畢時止。

        委托人:

        ____年__月__日

      授權委托書(落戶申報) 篇26

        授權委托書

        委托人:

        聯系方式:

        受委托人:            電話:

        工作單位:北京市律師事務所           職務:律師

        受委托人:            電話:

        工作單位:北京市律師事務所           職務:律師

        現委托上列委托人在我方與                   糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

        受委托人               的代理權限:一般授權代理。代為立案、調查取證,開庭陳述事實和理由,代簽法律文書,參加辯論、調解,領取訴訟文書等一般授權。

        委托期限為:至本案本次起訴一審終結

        委托人:

        受委托人:

        年   月    日

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