理委托辦人身保險業務合同（精選3篇）
理委托辦人身保險業務合同 篇1
委托方：_______保險公司______分公司(以下簡稱甲方)
(被代理人)
住所：_____________________________________________
負責人：___________________________________________
受托方：___________保險代理有限公司(以下簡稱乙方)
(代理人)
住所：_____________________________________________
負責人：___________________________________________
甲、乙雙方根據《中華人民共和國保險法》、《保險代理人管理規定(試行)》等有關法律、法規，本著平等自愿的原則，經協商一致，簽訂本保險代理合同。
第一條總則
1.甲方委托乙方在甲方授權范圍內，以甲方的名義代理甲方辦理人身保險業務，乙方在本合同有效期內，按照約定范圍從事代理活動所產生的保險合同責任由甲方承擔，甲方按本合同約定支付乙方代理費用(指代理業務的傭金、手續費，下同)。本合同及相關文件均不直接或間接構成甲方與乙方的員工之間有雇主和雇員關系。
2.乙方只為甲方代理人身保險業務，不得為甲方以外的保險公司代理人身保險業務。
第二條代理范圍
(一)業務范圍
1.乙方代理推銷甲方指定的保險產品(具體險種見附件一);
2.乙方代理甲方收取代理產品的首期暫收保險費;
3.乙方代理收取甲方指定的保險產品的續期保險費;
4.甲方以書面形式委托的其他特定事項。
(二)地域范圍___________行政區域內。
第三條代理期限
本合同有效期為_____年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。合同到期日前六個月雙方需就合同的續簽或終止等相關事宜進行協商，合同到期日前未達成書面續簽協議的，本合同即行終止。
第四條代理費用
1.代理費用按甲方上級公司規定的標準(詳見附件一)支付給乙方，甲方上級公司規定的標準如有調整，甲方支付的代理費用也作相應調整。
2.甲方以轉帳形式向乙方支付代理費用。
3.乙方設立獨立的代理費用帳戶，并在每月的10日前(遇節假日順延)向甲方提交上個月的業務結算表;甲方核實后，在20日前(遇節假日順延)將上個月的代理費用全額劃入乙方帳戶。保險代理合同范本由精品信息網整理!
4.乙方收到甲方支付的代理費用時，應向甲方開具稅務部門認可的保險中介服務專用發票。
第五條權利與義務
一、甲方的權利與義務
(一)甲方的權利
1.對乙方在代理范圍內招攬的保險業務具有最后確認權，對符合承保條件的簽發保險單;
2.按本合同約定收取保險費;
3.有權根據甲方上級公司對代理費用標準的調整而調整，并通知乙方;
4.有權制定和修改與本合同代理業務相關的各項管理辦法和規章制度;
5.有權對乙方的代理活動進行監督、管理、檢查。
6.有權根據需要調整代理權限范圍。
(二)甲方的義務
1.按本合同約定向乙方支付代理費用;
2.負責對乙方員工進行必要的相關保險實務知識培訓;
3.對在甲方核保權限內且單證齊全、符合甲方業務管理規定的投保單，甲方應在十個工作日內作出核保決定;
4.乙方新單保費劃入到甲方后，因甲方原因未出單，在此期間被保險人遭受意外責任賠償事故，由甲方負責處理;
5.對新出臺的有關法律法規、保險監督管理部門的管理規定和甲方上級公司及甲方的規定，甲方負有告知乙方的義務;
6.對獲悉的乙方的商業秘密負有保密義務;
合同編號：____________
第一條約因
保險公司名稱_____________，公司法定地址_____________(以下稱甲方)，同意將本合同列明之事項的代理權授予代理人(以下簡稱乙方)代理人姓名_____________，其戶籍所在地_____________。
甲乙雙方根據《中華人民共和國保險法》和《保險代理人管理規定(試行)》等有關法規，在自愿、平等、互利的基礎上，經協商就乙方接受甲方的委托，在甲方授權范圍內代為辦理人身保險業務的有關事宜，一致達成本合同。本合同包括委托代理合同、培訓合同、擔保合同及甲方關于個人代理人管理有關規定組成。委托代理合同為主合同，培訓合同、擔保合同及甲方關于個人代理人管理有關規定為附合同。
乙方應將本人的《保險代理人資格證書》提交甲方保存，換取甲方頒發的《展業證書》;甲方應妥善保存乙方的《保險代理人資格證書》，因甲方過錯造成該證書損毀、丟失的，甲方應承擔賠償責任。
第二條代理期限
本合同代理期限為1年，自________年____月____日至_______年_____月____日，乙方在代理期限內實施的代理行為方為有效。
代理期限屆滿，甲乙雙方未做任何終止本合同的行為及意思表示，本合同將自動延長一個代理期限。
第三條代理區域
乙方實施甲方授權代理行為的地域范圍，以中國保險監管部門批準的甲方經營區域為限。乙方不得在前述經營區域外進行人身保險代理業務。
乙方優先在下列指定地區實施甲方授權的代理行為：
第四條代理權限
甲方授權乙方可以實施以下代理行為：
1.代理銷售甲方提供的保險產品。
(1)個人壽險;
(2)個人健康;
(3)個人人身意外傷害險;
(4)經保險監管部門許可的其他險種_____________。
乙方代理銷售甲方提供的保險產品的行為僅限于向第三人宣傳、介紹、推薦甲方提供的保險產品及產品的組合，無權決定是否承諾投保人訂立保險合同的要約;乙方應將投保人訂立保險合同之要約(投保書)在規定的期限內交付甲方，由甲方作出是否訂立保險合同的決定。
2.代理甲方收取保險費。乙方應代理甲方收取投保人預繳及續繳之保險費，向投保人出具臨時收據，并在規定的期限內交付甲方。
第五條保險費交付方式
乙方以現金或票據方式收據的投保人交付的保險費。
第六條保險費交付期限
乙方應自收到保險費48小時內，將保險費交付甲方。如最后24小時為節假日，則順延為節假日結束后的第一個工作日的甲方業務時間。
第七條代理手續費支付標準和方式
甲方按照本合同訂立時執行的手續費標準向乙方支付代理手續費;
本合同有效期內，甲方要對現行的代理手續費標準進行變更時，應征得乙方或乙方推選的集體代表同意，并就協議一致的手續費標準訂立集體合同，對乙方具有約束力。
本合同有效期內，甲方因國家法律、法規、政策的原因。需要調整手續費標準的，如調整后的標準是符合國家法律、法規、政策允許的最高限額的，可直接與乙方或乙方推選的代表訂立新的關于手續費支付標準的集體合同，并對乙方具有約束力。如乙方不能認可國家法律、法規、政策規定的手續費標準，則本委托代理合同終止。
甲方支付乙方手續費的依據是乙方于上月15日以后(含15日)至本月15日代理的至本月25日仍有效的代理權限內的保險費收入。
甲方于每月30日前在代為扣除乙方應付稅款后支付乙方當期手續費收人。延期支付的，甲方應支付利息。
第八條保證與擔保
乙方應提供兩個甲方認為具有保證人資格的自然人作為乙方履行本合同的保證人，并與甲方簽訂《擔保合同》;
乙方應同提交單證、票據保證金人民幣_____________元。
第九條專屬代理
乙方不得代理其他保險公司的保險業務，也不得幫助其他保險公司及其代理人與甲方競爭。
乙方不得兼職從事其他職業。
此協議終止后6個月內，乙方不能為其他保險公司代理個人人身保險業務。
第十條其他權利與義務
甲方應對乙方進行定期培訓，每年培訓時間不得少于60小時;乙方應按時參加甲方的培訓，如乙方不能按要求參加甲方的培訓，甲方有權解除本合同。
乙方應遵循《保險法》及《保險代理人管理規定(試行)》等法律法規的規定，誠實代理，并保守甲方及客戶的商業秘密及個人隱私。
乙方應按甲方的要求報告有關完成委托事項的情況。
第十一條合同的變更
本合同條款可以進行變更。
甲方應與乙方或乙方推選的代表就合同變更事宜進行協商，達成一致意見后對本合同進行變更。
甲方與乙方個人協商對合同進行的變更，應訂立補充合同;甲方與乙方推選的代表協商，對本合同所作的變更，對乙方所有成員有效，不能同意變更后事項的乙方個別成員，作解除合同處理。
關于合同的變更，本合同另有約定的除外。
第十二條合同的終止
本合同可因下列原因終止：
1.因本合同期限屆滿，甲方決定不再續延本合同;
2.甲方發生分立或合并，分立或合并后新的組織沒有承諾本合同繼續有效并承擔本合同甲方權利義務的;
3.乙方辭去委托或者甲方撤銷委托。乙方辭去委托時，不必取得甲方同意，但必須提前日通知甲方，如因辭去委托使甲方受到損失，乙方應負賠償損失的責任;甲方撤銷委托時，不必取得乙方的同意，但應支付乙方已代理業務的手續費。如因撤銷委托使受托人受到損失，甲方應負賠償損失的責任。
本合同終止時，甲方有權收回乙方持有的屬于甲方的單證、票據、業務資料、客戶資料以及其他物品;
本合同終止時，甲方有權要求乙方償還甲方為乙方支付的培訓費，合同另有約定的除外。
本合同終止時，甲方應收回《展業證書》，退還乙方《保險代理人資格證書》，并在乙方歸還甲方的單證、票據、業務資料、客戶資料以及其他物品后，退還乙方保證金，如上述單證、資料、物品有缺失、毀損，應相應扣減保證金，并將保證金余額退還乙方;如保證金不足以補償以上損失的，可以在應支付乙方的手續費中扣除不足部分。
第十三條違約責任
乙方應對在代理過程因本人過錯導致的第三人的損失承擔賠償責任;因乙方在代理過程因過錯導致的第三人的損失，甲方承擔賠償責任的，甲方履行賠償責任后，有向乙方追償的權利。
甲乙雙方因過錯給對方造成的損失，均應承擔賠償責任。
本合同解除后，并不排除乙方在本合同有效期間因過錯行為應承擔的賠償責任。
第十四條爭議處理
本合同履行過程中，雙方如發生爭議可協商解決。協商不成，可依法調解、仲裁或提出訴訟。
第十五條附則
乙方同意甲方制訂關于代理手續費的規定和有關壽險代理員管理的辦法作為本合同的附件，附件修訂時，與甲方簽訂集體合同，并對乙方具有約束力。
乙方提供的擔保人與甲方簽訂的擔保合同，為本合同的附合同，本合同終止后，對乙方在本合同有效期間的行為的保證責任不當然解除。
本合同經甲方簽蓋章，乙方親筆簽，并在甲方收到乙方《保險代理人資格證書》原件、單證票據保證金、《擔保合同》后生效。
本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方：(蓋章)__________________
代表：(簽)__________________
簽署地：________________________
簽訂時間：_______年_____月____日
乙方：(簽)__________________
代理人資格證書號：______________
代理人展業證書號：______________
居民身份證號：__________________
戶籍所在地：____________________
住所地：________________________
郵政編碼：______________________
簽署地：________________________
簽訂時間_______年______月_____日
理委托辦人身保險業務合同 篇2
合同編號：_________
甲方：_________
乙方：_________
甲乙雙方根據《中華人民共和國保險法》、《保險代理人管理規定(試行)》等有關法律、法規，本著平等自愿的原則，經協商一致，簽訂本保險代理合同。
第一條 總則
(一)甲方委托乙方在甲方授權范圍內，以甲方的名義代甲方辦理個人人身保險業務，乙方在本合同有效期內，按照約定范圍從事代理活動所產生的保險責任由甲方承擔。甲方按本合同約定支付乙方代理手續費(傭金，下同)。本合同及相關文件內容均不直接或間接構成甲方與乙方之間有雇主與雇員關系。
(二)本合同一經訂立即生效。乙方有_________個月的被考察期，被考察期間，甲乙雙方均可隨時提出解除本合同，對方應予同意。
第二條 授權
(一)在本合同有效期內乙方可在_________市行政區劃范圍內以甲方名義招攬甲方開辦的適合個人投保的人身保險業務(具體險種見附件)、收取保險費及提供售后服務。
(二)甲方根據業務發展的需要可以對乙方代理的業務區域、險種及其他授權內容進行調整。
第三條 保險費的收取和交付
(一)乙方須在代理甲方收取保險費之后在保險費收據上簽字，且只能在收到保費之后才能開具收據。
(二)乙方不得為客戶墊繳保險費，乙方繳至甲方的保險費一律視為是由投保人繳納的。
(三)任何情況下，乙方均不得使用自己的姓名和賬戶收款。乙方應在_________個工作日內按甲方規定的方式將以甲方代理人身份收取的全部保險費及時繳至甲方，不得挪作他用。
第四條 代理手續費的支付
(一)甲方根據乙方代理的保險費收入支付乙方代理手續費，具體支付標準由甲方按不同險種、不同繳費期限和不同繳費方式確定，并予公布。甲方根據業務發展需要可以統一對代理手續費標準進行調整，并予公布。
(二)代理手續費以人民幣現金或轉賬的方式支付。(三)同時符合以下四個條件，乙方才有權要求甲方支付代理手續費：
1.投保單由乙方簽署姓名、代碼，并且經過甲方核保，甲方已據此簽出保險單。
2.甲方已收到相應的保險費。
3.乙方遵守代理合同的各項規定。
4.在本合同有效期內。
(四)出現本合同第五條第(五)款情況時，甲方不再支付乙方相關的代理手續費。
(五)不論本代理合同是否終止，投保人于簽收保險單后十日內要求解除合同或由于乙方的過錯致使投保人解除合同時，乙方無權獲得與所退還保險費相關的代理手續費，已領取的必須退還甲方。
第五條 甲方權利
(一)簽發保險單，對乙方在授權范圍內招攬的保險業務具有最后確認權。
(二)有權制定和修改各項管理辦法和規章制度，隨時對代理手續費及其他待遇的有關規定進行修改與補充，并通知乙方。
(三)有權對乙方的代理活動進行監督、管理、檢查，有權對乙方的工作情況進行考核和獎懲。
(四)有權代扣乙方應繳納的稅款。
(五)當客戶向甲方提出要求變更為其服務的代理人時，甲方有權將該客戶的保險單變更為由其他代理人或由甲方直接提供服務，并書面通知乙方。
第六條 甲方義務
(一)按本合同第四條規定向乙方支付代理手續費。(二)對乙方符合甲方要求并在授權范圍內招攬的業務承擔保險責任。
(三)向乙方提供開展代理業務所必需的證件、資料、單證及提供必要的幫助。
(四)依據《中國人壽保險公司個人代理人管理辦法(暫行)》為乙方提供有關待遇。
(五)為乙方提供必要的培訓。
第七條 乙方權利
(一)在甲方授權范圍內從事人身保險代理活動。
(二)要求甲方支付代理手續費。
(三)要求甲方提供有關證件、保險單證和資料。
(四)要求甲方提供有關培訓。
(五)享受甲方提供的有關待遇。
第八條 乙方義務：
(一)應遵守甲方制定的與乙方代理業務相關的規章制度。
(二)為客戶提供收費、送單、咨詢、協助變更保險單和協助辦理理賠申領事宜等服務。
(三)努力維持現有業務。
(四)應達到甲方確定的最低業績標準。
(五)按時參加有關的培訓、會議和研討等活動。
(六)按照甲方的要求對活動和業績情況進行記錄。
(七)承擔與開展代理業務有關的一切費用。
(八)按甲方規定領取有關單證時履行簽收手續。
(九)不得與客戶串通，損害甲方利益。
第九條 擔保
(一)在本合同訂立時，乙方應按甲方規定交付保證金，保證金在本合同有效期內由甲方負責保管，合同終止后無息返還乙方。(二)在訂立本合同時，乙方還需提供兩個經甲方同意或認可的具有代為清償債務能力的公民或法人作為擔保人，與甲方訂立保證合同，作為本合同的從合同。
第十條 合同解除與終止
(一)甲乙雙方均可以提前_________個月以書面通知的方式向對方提出解除本合同，_________個月期限屆滿，本合同即行解除。
(二)乙方有下列情形之一的，甲方可提出解除本合同：
1.違反本合同規定，并造成嚴重后果。
2.不符合個人代理人條件，或喪失代理人資格。
3.達不到甲方培訓、業績考核的合同維持條件的要求。
4.有違法犯罪或嚴重損害甲方信譽行為。
5.對甲方有不誠實的欺騙行為。
6.法律規定的其他情形。
(三)有下列情形之一的，本合同的權利義務即行終止：
1.保證合同失效，從失效之日起1個月內又無新的擔保人。
2.乙方年滿60周歲。
3.乙方成為無行為能力或限制行為能力人。
4.法律規定的其他應當終止的情形。
(四)合同終止有關事宜
本合同終止后，乙方應立即按規定與甲方辦理交接手續，乙方應向甲方交回錢款、展業證書、本合同書、保險條款、單證、文件、手冊、其他印有甲方公司名稱的印刷品以及歸其保存的表格和文件，還應提交甲方需要的與甲方業務情況有關的臺賬和記錄(客戶記錄、資料)的復印件，不得再以甲方代理人名義從事任何活動。
第十一條 違約責任
(一)乙方超出甲方授權范圍或在代理合同終止后仍以甲方名義進行的活動，除經甲方追認的以外由乙方自行承擔責任。
(二)甲方不履行合同義務或違反合同規定，乙方有權提出解除本合同，給乙方造成損失的，乙方有權要求賠償損失。
(三)乙方違反本合同及甲方與代理業務相關的規定，甲方有權變更授權范圍或解除本合同。給甲方造成經濟損失的，乙方應承擔賠償損失的責任。
第十二條 其他
(一)《中國人壽保險公司個人代理人行為準則》作為本代理合同的一部分，乙方應在從事代理業務時始終予以遵守。
(二)甲乙雙方就本合同發生爭議，應及時協商解決。協商不成時，雙方均可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。
(三)本合同自雙方簽章之日起生效，有效期為_________年，期限屆滿前_________個月如雙方均無異議，合同將自動延展到下_________年。
(四)本合同一式二份，甲乙雙方各執一份。本合同對外不作為任何身份證明。
(五)如果甲乙雙方在訂立本合同之前，曾訂立相關的代理合同或聘用合同，雙方同意在本合同生效后原合同自行終止。
甲方(蓋章)：_________乙方(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
理委托辦人身保險業務合同 篇3
全文
編碼:
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| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |職業(工種): 兼職: 職業代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護照 □出生證 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(工種): 兼職: 職業代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|滿期、生存保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保險金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險人關系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保費交付方式:□自動轉帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種): |
| | □抵交保費 □儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保險起期:自 年 月 日起 保險期限:□終身 □定期( 年) 交費期: 年 約定領取年齡: 周歲 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 項 目 | 保險金額或份數 | 投 保 檔 次 | 標 準 保 費 |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項| 險 | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 | 投保項目 | 保險金額 | 保險費 |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險 | 萬元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫療保險 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫療保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險 |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬-壽兩全保險 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險 | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費合計:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
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業務員姓名: 投保單號碼: 業務員代碼:
險 別: 營 業 部: 暫收收據號:
業務員BP機:
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| |上述健康、財務及其各項告知,若答復“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中 |
| |詳細說明。如有診治,請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況。對本投保書及告 |
| |知內容,本公司承擔保密義務。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
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| 特別約定: |
| |
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| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |實,保險人有權解除保險合同,對于合同解除前發生的保險事故,保險人不承擔保險責任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監護人簽章: 被保險人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司內部作業欄,客戶無須填寫)
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| |1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |
| | |
| 業 |-------------------------------------------------|
| 務 |2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動 □有 □無 |
| 員 | 若“有”請說明: |
| 報 |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計投保人的年收入約為 萬元,來源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財產約 萬元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業務員聲明 |
| | 所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告 |
| |知并簽章。如有不實見證或報告,本人愿負法律責任。 |
| |營業部經理簽名: 業務員代碼: 業務員簽名: 年 月 日 |
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| | □標準體承保 □次標準體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
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| | 核保要求 | 生調重點 | 核保結論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見 |核準保費:(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
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| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
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| | | 處理 | |
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編碼:A001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)
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| 投保人 | 被保險人 | |
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| 有 無 | 有 無 | |
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| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥 如反復持續頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內下降超過5公斤)、視力下降。|
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| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥,對其結果醫師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術建議 |
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| □ □ | □ □ |3.2年內健康檢查: |
| | | 過去2年內接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查 |
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| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內曾否住院 |
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| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病 |
| | | 霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁癥、神經官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變;風濕熱、風濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風濕性關節炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒。 |
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| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |
| | | 覺、四肢及中樞神經系統機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |
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| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應 |
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| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請填寫): |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現 |
| | | ③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現 |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術 |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產) |
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| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時體重 千克,有無難產、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢 有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
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| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |
| | | 過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒 有無對某物過敏的歷史 |
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| □ □ | □ □ |11.有無職業病,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
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| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 |
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| | □ □ |13.被保險人有無吸煙習慣 每天 支,約有 年歷史。 |
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| | □ □ |14.被保險人有無飲酒習慣 (若有,請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每周飲酒數量 |
| | | 及歷史 ) |
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| | □ □ |15.被保險人有無機動車駕駛執照 |
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| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 |
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|身高體重欄:被保險人身高 厘米,體重 千克。 |
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財務及其他告知
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| □ □ | □ □ |18.有無負債 |
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| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |
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| | |20.主要收入來源:(請填寫:工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
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| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險 |
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| | |22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
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| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險金的索賠 |
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