檢驗委托書
檢測編號：________________________
委托單位：________________________
地址：____________________________
郵政編碼：________________________
聯系人：__________________________
電話：____________________________
傳真：____________________________
生產單位：________________________
產品名稱：________________________
商標：____________________________
規格型號：________________________
樣品批號：________________________
檢驗依據：________________________
樣品數量：________________________
來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣
樣品存儲：________________________
特殊要求：□ 無 □ 有
檢驗項目 □ 全項目 □ 部分項目
檢驗類別
1.委托檢驗 2.注冊檢驗 3.注冊換證檢驗 4.進口注冊檢驗 5.認證檢驗 6.認證監督檢驗 7.監督抽查檢驗 8.其它
委托方提供的資料
□標準； □抽樣單； □外檢報告；□合同； □其它
樣品是否保密：□是 □否
樣品是否回收：□是（設備樣品檢畢保存二個月過期中心有權處理） □否
取報告方式： □自取 □郵寄
樣品狀態：________________________
分包項目及單位：________________________
檢驗費_____________元
收費情況：________________________
報告預期提交日期_______
備注
合同規約
1.本合同需經雙方簽字,委托方和承檢方各執一份.2.委托方應提供有關技術資料,對委托單內容準確性負責.3.本單同時為取報告及退樣憑證.4.送樣檢驗中心只對來樣負責.5.送檢應先交費,未交費前恕不告知檢驗結果.6.若中斷檢測,費用按實際完成項目計算.
委托人及日期：______________________
承辦人及日期：______________________
領樣單位：__________________________
數量：__________________________
領樣日期：______________________
樣品狀態：______________________
報告順序：______________________
領樣人簽字：____________________
退樣數量及日期：________________
簽字
一室：______________________
共______頁第______頁
二室：______________________
共______頁第______頁
三室：______________________
共______頁第______頁
四室：______________________
共______頁第______頁
要求報告完成日期：______________
收報告人及日期：________________
留樣地址：______________________
留樣日期：______________________
銷毀批準人及日期：______________
銷毀人及日期：__________________
備注：
聯系地址：__________________
郵政編碼：__________________
電話：______________________
傳真：______________________
收款單位：__________________
開戶行：____________________
帳號：______________________