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      鑒定委托書(工商)

      發(fā)布時間:2022-11-18

      鑒定委托書(工商)(精選14篇)

      鑒定委托書(工商) 篇1

        ____工商行政管理局經(jīng)濟合同仲裁委員會鑒定委托書

        ____字第____號

        本會受理_______一案,需要進行_______鑒定,根據(jù)《中華人民共和國仲裁條例》第22條的規(guī)定,請委派有專業(yè)知識的人員對_______進行鑒定。鑒定結(jié)論由鑒定人員簽名或蓋章,你單位應(yīng)證明鑒定人的身份,并加蓋

        公章。

        ________年____月____日

        頒布單位:________

        頒布日期:________

      鑒定委托書(工商) 篇2

        委托人:______

        住所地:______

        被委托人:______

        委托事項:______

        對______的______損傷進行傷殘等級鑒定。

        事實與理由

        ______年______月______日下午,當日,______被送往______醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)生診斷為:

        1、______

        2、______

        3、現(xiàn)已治療終結(jié)出院,但活動不靈活,給日常生活帶來嚴重不便。

        為此,特請求貴鑒定中心依據(jù)《______》標準,對______的傷情進行傷殘鑒定。

        委托人:____________

        ______年______月______日

      鑒定委托書(工商) 篇3

        委托人:_________________律師事務(wù)所

        住址:_________________管委會

        電話:_________________

        受委托人:_________________精神醫(yī)學司法鑒定所

        委托事項:_________________顱腦損傷后的智能損傷程度鑒定茲委托__________精神醫(yī)學司法鑒定所對張__________(1966年6月10日出生,漢族,__________縣人,住__________縣yy鄉(xiāng)zz村委會新橋村小組,身份證號:_____________)因交通事故顱腦損傷后的智能損傷程度予以鑒定。委托理由:_________________張__________于20__年7月15日與黃某發(fā)生交通事故,事故中導致張__________頭部受傷,經(jīng)治療后遺留智能缺陷,為向黃某及保險公司索賠,故請求對顱腦損傷后的智能損傷程度進行鑒定。

        委托人__________律師事務(wù)所

        __________年__________月__________日

      鑒定委托書(工商) 篇4

        編號:_________________________________

        醫(yī)療機構(gòu)名稱:_________________________

        法定代表人:___________________________

        醫(yī)療機構(gòu)地址:_________________________

        郵政編碼:_____________________________

        機構(gòu)代碼:_____________________________

        鑒定申請:_____________________________

        代理人姓名:___________________________

        與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________

        性別:_________________________身份證號:_________________________聯(lián)系電話:_________________________

        年齡:_________________________通訊地址:_________________________

        患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________

        委托鑒定事由(簡要診治經(jīng)過,請求鑒定理由):___________________________________________________________

        醫(yī)療機構(gòu):_________________________(公章)

        代理人簽名:_______________________

        日期:________年________月________日

        (注明:此表由醫(yī)療機構(gòu)填寫)

      鑒定委托書(工商) 篇5

        法鑒定委托

        編號:                            

        委 托 人

        聯(lián)系人

        委托日期

        聯(lián)系電話

        司法鑒定

        機    構(gòu)

        機構(gòu)名稱:

        許可證號:

        地    址:

        郵    編:

        聯(lián) 系 人:

        聯(lián)系電話:

        委  托

        鑒定事項

        是否屬于

        重新鑒定

        □初次鑒定       □補充鑒定       □重新鑒定

        鑒定用途

        □訴訟           □辦案           □其他用途:

        與鑒定有關(guān)

        的基本案情

        鑒定材料

        預(yù)計費用

        及收取方式

        預(yù)計收費總金額:¥:       ,大寫:              。(注:不含出庭相關(guān)費用)

        收費情況已告知我本人,簽名:             

        ■ 按照委托鑒定事項分項目收費:

        鑒定

        項目:      □ 標準          □協(xié)議

        項目:     □ 標準          □協(xié)議

        項目:     □ 標準          □協(xié)議

        項目:     □ 標準          □協(xié)議

        司法鑒定意見 

        書發(fā)送方式

        □  自取

        □  郵寄  地址:

        □  其他方式(說明)

        約定事項:

        1. (1)關(guān)于鑒定材料:

        ■ 所有紙質(zhì)鑒定材料無需退還。

        □ 鑒定材料須完整、無損壞地退還委托人。

        □ 因鑒定需要,鑒定材料可能會損壞、耗盡,導致無法完整退還。

        □ 對保管和使用鑒定材料的特殊要求:                                      。                           

       。2)關(guān)于剩余鑒定材料(影像學片子):

        ■ 委托人/被鑒定人于鑒定意見書出具后 1個月內(nèi)自行取回。未按時取回的,鑒定機構(gòu)有權(quán)自行處理。

        □ 鑒定機構(gòu)自行處理。如需要發(fā)生處理費的,按有關(guān)收費標準或協(xié)商收取     元處理費。

        □ 其他方式:

        2.鑒定時限:

        □      年    月    日之前完成鑒定,提交司法鑒定意見書。

        ■從該委托書生效之日起 30個工作日內(nèi)完成鑒定,提交司法鑒定意見書。

        注:鑒定過程中補充或者重新提取鑒定材料所需的時間,不計入鑒定時限。

        3.需要回避的鑒定人:               ,回避事由:                                 。

        4.經(jīng)雙方協(xié)商一致,鑒定過程中可變更委托書內(nèi)容。

        5.其他約定事項:

        鑒定風險

        提   示

        1.鑒定意見屬于專家的專業(yè)意見,是否被采信取決于辦案機關(guān)的審查和判斷,鑒定人和鑒定機構(gòu)無權(quán)干涉;

        2.由于受鑒定材料或者其他因素限制,并非所有鑒定都能得出明確的鑒定意見;

        3.鑒定活動遵循依法獨立、客觀、公正的原則,只對鑒定材料和案件事實負責,不會考慮是否有利于任何一方當事人。

        其他需要說

        明的事項

        委托人

       。ǔ修k人簽名或者蓋章)

        鑒定申請人(被告知人)簽名:

        年      月      日

        司法鑒定機構(gòu)

        (簽名、蓋章)

        年      月      日

      鑒定委托書(工商) 篇6

        現(xiàn)有___________市________________區(qū)_______________鎮(zhèn)___________街道辦事處________________村_______________路_______________號(巷)的房屋,由于______原因,需委托__________市__________技術(shù)有限公司對該建(構(gòu))筑物進行房屋(工程質(zhì)量、安全可靠性)鑒定。

        1、建筑物概況:_________________

        建(構(gòu))筑物名稱:_________________

        建筑面積:_________________㎡

        結(jié)構(gòu)形式:_________________(磚混、框架、排架、框剪、其他:________________)

        層數(shù)(高度):_________________年月日

        設(shè)計單位:_________________

        施工單位:_________________

        2、委托鑒定的范圍:_________________

        特此委托!

        委托單位(蓋章):_________________

        委托人:_________________

        ________年____月____日

        聯(lián)系人電話:_________________

      鑒定委托書(工商) 篇7

        編號:_________________

        委托方:_________________

        受托方:_________________

        茲有我單位建筑工程現(xiàn)存在_____________問題,特委托進行鑒定。

        一、工程概況

        1、工程名稱:_________________見委托鑒定項目清單

        2、工程地址:_________________見委托鑒定項目清單

        3、建造年份:_________________見委托鑒定項目清單

        4、設(shè)計單位:_________________見委托鑒定項目清單

        5、施工單位:_________________見委托鑒定項目清單

        6、建筑面積、層數(shù):_________________見委托鑒定項目清單

        7、結(jié)構(gòu)類型:_________________

        二、委托鑒定的目的、內(nèi)容

        1、建筑工程結(jié)構(gòu)檢測、鑒定(混凝土結(jié)構(gòu)、砌體結(jié)構(gòu)、鋼結(jié)構(gòu),塔桅及高聳建(構(gòu))筑物,建筑構(gòu)配件質(zhì)量檢測,振動測試,結(jié)構(gòu)應(yīng)力測試,結(jié)構(gòu)性能現(xiàn)場試驗);災(zāi)后結(jié)構(gòu)承載力鑒定。

        2、工業(yè)與民用建筑工程安全性、適用性、適修性、耐久性、可靠性鑒定;建(構(gòu))筑物抗震鑒定;沉降觀測,采光日照鑒定、分析,容積率分析,面積測量,建筑物功能評價;民房檢測鑒定;建筑裝飾裝修工程質(zhì)量檢測鑒定。

        3、市政工程及施工安裝質(zhì)量檢測,道路橋梁功能性能和結(jié)構(gòu)安全性能檢測及維修加固鑒定

        4、建筑工程室內(nèi)環(huán)境檢測:_________________空氣成分鑒定、建筑裝飾材料有害物質(zhì)限量鑒定、噪聲與振動鑒定、電磁輻射鑒定、遮光污染等鑒定。

        三、委托鑒定要求

        1、乙方須按照相關(guān)法律、法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、規(guī)程進行鑒定,鑒定報告合法有效。

        2、鑒定費用:_________________按元/平方米(按評估發(fā)證面積)進行結(jié)算。

        四、委托方按下列要求提供資料或材料

        所提供的材料要求均為A4紙張,并承諾提供的資料全部屬實,可作為該建設(shè)工程質(zhì)量安全問題鑒定的原始依據(jù)。(委托方實際提供的資料或材料見詳細清單)

        1、原始資料:_________________包括

       、賻r土工程勘察報告;

       、谠O(shè)計計算書(含設(shè)計變更文件);

       、凼┕D紙(含施工變更單);

       、芄こ炭⒐D;

        ⑤定點觀測記錄;

        ⑥工程質(zhì)檢及驗收文件;

       、呤鹿侍幚碛涗;

       、嗑S修記錄;

       、釟v次加固改造記錄;

       、鈿v次鑒定情況記錄。

        2、目前質(zhì)量安全等問題的現(xiàn)狀描述材料(可另附頁/圖紙等說明):_________________

       、俳ㄔO(shè)工程裂縫情況;

        ②建設(shè)工程腐蝕、銹蝕、老化、風化等情況;

       、劢ㄔO(shè)工程變形(下沉、傾斜)等情況;

       、芙ㄔO(shè)工程滲漏、積水等情況;

        3、建設(shè)工程歷史情況說明(可另附頁/圖紙等說明):_________________

       、僭际┕で闆r;

       、跉v次修繕、改造、用途改變、使用條件改變;

       、凼転(zāi)情況;

        ④裝修情況;

       、菘赡苡绊懺摻ㄔO(shè)工程的周邊情況。

        委托時間:_________________年月日

        委托方聯(lián)系人/電話:_________________

        委托方簽章:_________________

      鑒定委托書(工商) 篇8

        甲方:______________

        乙方:____________市房屋安全鑒定中心

        甲、乙雙方經(jīng)過協(xié)商,達成以下協(xié)議:

        一、委托事項

        甲方委托乙方對其所屬房屋進行安全鑒定,委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書。

        二、甲方的權(quán)利與責任

        1、甲方有權(quán)要求乙方按委托書內(nèi)容提出明確的鑒定結(jié)論和處理意見;

        2、甲方應(yīng)向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況,并配合乙方進行現(xiàn)場勘查和檢測。

        三、乙方的責任與權(quán)利

        1、乙方應(yīng)自甲方正式委托之日起30個工作日內(nèi)完成鑒定工作,并向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報告。

        2、乙方有權(quán)要求甲方按協(xié)議約定取得房屋安全鑒定費。

        四、付款方式

        1、經(jīng)雙方核算,預(yù)計鑒定費用為_______元,大寫:_______萬_______仟_______佰_______拾_______元整。

        2、甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的_______%。

        3、余額在領(lǐng)取鑒定報告時付清。

        五、違約責任

        1、乙方如未能按約定時間向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報告,每延遲一日,向甲方支付總鑒定費1%的違約金,協(xié)議繼續(xù)履行。

        2、甲方自報告出據(jù)七日內(nèi)未來領(lǐng)取,將視為違約,并將訂金作為違約金賠付給乙方。

        此協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具同等法律效力。

        若有未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,協(xié)商不成可依法向人民法院起訴。

        六、本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。

        甲方:_______乙方:_______

        簽字蓋章:_________簽字蓋章:_________

        日期:_______年_____月____日日期:_______年_____月____日

        【范文二:房屋鑒定委托書范本】

        _______市_______有限公司:

        現(xiàn)有_____市_______區(qū)______鎮(zhèn)_____街道辦事處_______村______路______號(巷)的房屋,由于_________________原因,需委托_______市_______技術(shù)有限公司對該建(構(gòu))筑物進行房屋(工程質(zhì)量、安全可靠性)鑒定。

        1、建筑物概況:

        建(構(gòu))筑物名稱:_______

        建筑面積:_______㎡

        結(jié)構(gòu)形式:(磚混、框架、排架、框剪、其他:_______________________)

        層數(shù)(高度):_______

        設(shè)計單位:_______

        施工單位:_______

        2、委托鑒定的范圍:

        特此委托!

        委托單位(蓋章):

        委托人:______________

        _______年_____月____日

        聯(lián)系人電話:_____________

      鑒定委托書(工商) 篇9

        ________________鑒定所:_________________茲有_______________,性別:______________,__________年_____月_____日生,琢_________________。

        因其在_____年_____月_____日發(fā)生道路交通事故,造成人身損傷,請貴所委派司法鑒定人對其進行司法鑒定。

        委托事項:_________________

        1、鑒定_______________是否構(gòu)成殘疾;

        2、如果第一項鑒定結(jié)論是殘疾,鑒定_______________的殘疾等級。

        大多數(shù)上海交通事故當事人都不是很了解交通事故的處理程序,特別是上海交通事故傷殘鑒定的程序,鑒于此,為使眾多的交通事故受害方清楚的掌握傷殘鑒定的程序,上海交通事故律師總結(jié)如下:_________________

        1、傷殘鑒定分兩種:_________________精神鑒定、肢體鑒定。另外還有一個三期鑒定,即誤工期、營養(yǎng)期、護理期的鑒定。

        精神鑒定上海這邊費用一般是2400元,肢體鑒定一般是1800,三期鑒定一般是800元。

        2、交通事故發(fā)生后,傷殘鑒定之前需要去處理交通事故的交-警隊拿一個交通事故傷殘鑒定委托書,又叫推介書,20__年上海交通事故傷殘鑒定跟20__年上海交通事故傷殘鑒定比較有所變化。

        20__年是受害方從交-警隊拿了交通事故傷殘鑒定委托書后可以自己去或者委托律師去相關(guān)的八家司法鑒定機構(gòu)做鑒定,20__年上海交通事故傷殘鑒定則是在交-警隊拿交通事故傷殘鑒定委托書的時候就要從委托書上面的六家機構(gòu)先確定好哪一家,也就是說,讓當事人當場作出選擇,且機構(gòu)有所減少。

        3、如果不愿意采用這種方式,還可以先就交通事故傷殘鑒定委托書立案,不計算具體賠償數(shù)額,然后請求法院出具交通事故傷殘鑒定委托書,也可以去做傷殘鑒定。

        4、肢體鑒定一般是3個月后去做,精神鑒定一般是6個月后去做,具體根據(jù)受傷者恢復情況。

        5、經(jīng)過法院委托的鑒定一般不會被推翻,如果是受害方自己委托去做的鑒定,對方或者保險公司有可能不認可,有權(quán)申請重新鑒定,法院方面準不準許要根據(jù)具體情況而定,如果自己委托所作的傷殘鑒定被推翻,則之前的鑒定費對方不承擔,要受害方本人承擔該交通事故第一次的無效傷殘鑒定委托費用。

      鑒定委托書(工商) 篇10

        委托人:_________________律師事務(wù)所

        被委托人:_________________所

        委托事項:_________________

        1、請求對交通事故案件中受傷的__________是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級進行鑒定;

        2、請求對__________的護理人數(shù)和護理期限進行評估;

        3、請求對__________的后期治療費進行評估(目前河南只能對取出內(nèi)固定物進行評估,對整容,及其他不能評估)

        送檢材料:_________________

        1、__________的診斷證明書;

        2、__________的住院證;

        3、__________的出院證;

        4、__________的住院病歷、_____光照片

        5、__________的身份證復印件

        送檢日期:_________________年月日時分

        __________律師事務(wù)所

        __________年__________月__________日

      鑒定委托書(工商) 篇11

        案號:________________

        委托人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵編委托日期送檢人

        委托事項和要求:________________

        送檢材料:________________

        案情摘要被鑒定人情況

        姓名:________________

        性別:________________

        出生年月:________________

        文化程度:________________

        職業(yè):________________

        報告發(fā)送方式:________________□自弱郵寄約定事項:________________

        1、鑒定工作按照國家司-法-部頒發(fā)的《司法鑒定程序通則》規(guī)定的程序進行。

        2、檢驗工作按照國家或行業(yè)技術(shù)標準或本機構(gòu)的技術(shù)規(guī)范進行。

        3、委托人在被告知本案鑒定人后,如認為必要,可在二天內(nèi)向鑒定機構(gòu)提出鑒定人回避的申請。

        4、委托人應(yīng)如實提供案件有關(guān)情況。因提供虛假情況而產(chǎn)生的后果,由委托人負責。

        5、委托人應(yīng)提供符合檢驗要求的檢材,如檢材不符合要求的,其鑒定或檢驗結(jié)果僅供參考。

        6、接受委托后,經(jīng)審查,有下列情形之一的,鑒定方有權(quán)終止合同的履行:________________(1)出現(xiàn)不可抗力致使鑒定無法繼續(xù)進行的;(2)確需補充鑒定材料而無法補充的;(3)發(fā)現(xiàn)自身難以解決的技術(shù)問題的。

        7、鑒定時間從合同簽訂之日起個工作日完成。需補充鑒定材料或遇疑難問題等確需延長鑒定時限的,由雙方商定。

        8、依據(jù)下列標準(□國家標準;□地方標準;□協(xié)議方式),收取鑒定費用人民幣元。(大寫:________________圓)

        備注:________________委托人(簽名或蓋章)

        年月日

        受理機構(gòu)鑒定人(簽名或蓋章)

        年月日

        委托人:________________北京某律師事務(wù)所

        住址:________________

        電話:________________

        律師

        受委托人:________________司-法-部中心

        委托事項:________________

        茲委托司-法-部司法鑒定中心對__________與__________公司于20_______________年_____月_____日簽訂的《__________合同》第二頁上“__________”二字是否是__________本人所寫進行鑒定。

        委托理由:________________

        __________與__________公司委托合同糾紛一案,雙方對20_______________年__________月__________日簽訂的《__________合同》上的是否__________本人親筆簽署發(fā)生爭議,故請求貴中心依據(jù)有關(guān)檢材和樣本進行鑒定

        委托人:________________北京某律師事務(wù)所

        案號:________________

        委托人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系地址郵編委托日期送檢人

        委托事項和要求:________________

        送檢材料:________________

        案情摘要被鑒定人情況

        姓名:________________

        性別:________________

        出生年月:________________

        文化程度:________________

        職業(yè):________________

        報告發(fā)送方式:________________□自弱郵寄約定事項:________________

        1、鑒定工作按照國家司-法-部頒發(fā)的《司法鑒定程序通則》規(guī)定的程序進行。

        2、檢驗工作按照國家或行業(yè)技術(shù)標準或本機構(gòu)的技術(shù)規(guī)范進行。

        3、委托人在被告知本案鑒定人后,如認為必要,可在二天內(nèi)向鑒定機構(gòu)提出鑒定人回避的申請。

        4、委托人應(yīng)如實提供案件有關(guān)情況。因提供虛假情況而產(chǎn)生的后果,由委托人負責。

        5、委托人應(yīng)提供符合檢驗要求的檢材,如檢材不符合要求的,其鑒定或檢驗結(jié)果僅供參考。

        6、接受委托后,經(jīng)審查,有下列情形之一的,鑒定方有權(quán)終止合同的履行:________________(1)出現(xiàn)不可抗力致使鑒定無法繼續(xù)進行的;(2)確需補充鑒定材料而無法補充的;(3)發(fā)現(xiàn)自身難以解決的技術(shù)問題的。

        7、鑒定時間從合同簽訂之日起個工作日完成。需補充鑒定材料或遇疑難問題等確需延長鑒定時限的,由雙方商定。?8、依據(jù)下列標準(□國家標準;□地方標準;□協(xié)議方式),收取鑒定費用人民幣元。(大寫:________________圓)

        備注:________________委托人(簽名或蓋章)年月日

        受理機構(gòu)鑒定人(簽名或蓋章)

        ________年____月____日

      鑒定委托書(工商) 篇12

        以下是關(guān)于司法鑒定委托書規(guī)定問題的具體鑒定委托書范本

        住址:_________________市__________區(qū)_____________路_____________號__________電話:_____________傳真:_____________

        受委托人:_________________司-法-部司法鑒定中心

        委托事項:_________________

        茲委托司-法-部司法鑒定中心對__________與__________公司于____  年_____月_____日簽訂的《__________合同》第二頁上“__________”二字是否是__________本人所寫進行鑒定。

        委托理由:_________________

        __________與__________公司委托合同糾紛一案,雙方對____  年__________月__________日簽訂的《__________合同》上的是否__________本人親筆簽署發(fā)生爭議,故請求貴中心依據(jù)有關(guān)檢材和樣本進行鑒定

        委托人:______________律師事務(wù)所

        __________年 ______ 月 ______ 日

      鑒定委托書(工商) 篇13

        委托人:_________________律師事務(wù)所

        被委托人:_________________所

        委托事項:_________________

        1、請求對交通事故案件中受傷的__________是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級進行鑒定;

        2、請求對__________的護理人數(shù)和護理期限進行評估;

        3、請求對__________的后期治療費進行評估。

        送檢材料:_________________

        1、__________的診斷證明書;

        2、__________的住院證;

        3、__________的出院證;

        4、__________的住院病歷、_____光照片

        5、__________的身份證復印件

        送檢日期:_________________年月日時分

        __________律師事務(wù)所

        __________年__________月__________日

      鑒定委托書(工商) 篇14

        甲方:______________________

        乙方:______________________市房屋安全鑒定中心

        甲、乙雙方經(jīng)過協(xié)商,達成以下協(xié)議:

        一、委托事項

        甲方委托乙方對其所屬房屋進行安全鑒定,委托鑒定的目的要求詳見房屋安全鑒定委托書。

        二、甲方的權(quán)利與責任

        1、甲方有權(quán)要求乙方按委托書內(nèi)容提出明確的鑒定結(jié)論和處理意見;

        2、甲方應(yīng)向乙方提供擬鑒定房屋的原始資料,如實介紹房屋的使用、修繕、加固情況,并配合乙方進行現(xiàn)場勘查和檢測。

        三、乙方的責任與權(quán)利

        1、乙方應(yīng)自甲方正式委托之日起30個工作日內(nèi)完成鑒定工作,并向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報告。

        2、乙方有權(quán)要求甲方按協(xié)議約定取得房屋安全鑒定費。

        四、付款方式

        1、經(jīng)雙方核算,預(yù)計鑒定費用為______________________元,大寫:______________________萬元整。

        2、甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日支付乙方房屋安全鑒定訂金,訂金為總金額的______________________%。

        3、余額在領(lǐng)取鑒定報告時付清。

        五、違約責任

        1、乙方如未能按約定時間向甲方出據(jù)房屋安全鑒定報告,每延遲一日,向甲方支付總鑒定費__________%的違約金,協(xié)議繼續(xù)履行。

        2、甲方自報告出據(jù)七日內(nèi)未來領(lǐng)取,將視為違約,并將訂金作為違約金賠付給乙方。

        此協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具同等法律效力。

        若有未盡事宜,雙方可協(xié)商解決,協(xié)商不成可依法向人民法院起訴。

        六、本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。

        甲方:______________________乙方:______________________

        簽字蓋章:______________________簽字蓋章:______________________

        日期:______________________日期:______________________

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