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      工傷認定行政糾紛授權委托書

      發布時間:2023-03-24

      工傷認定行政糾紛授權委托書(精選29篇)

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇1

        授權委托書

        (單位):_________________

        人力資源和社會保障局:_________________

        我單位職工于_____________年________月_________日因發生事故,現委托(身份證號碼:_________________;聯系電話:_________________;送達地址:_________________)前往貴局處理有關事宜。

        委托事項

        □事故報告;

        □代表單位接受有關調查;

        □申請工傷認定;

        □簽收工傷認定相關文書;

        □其他委托事項:_________________

        1.

        2.

        3.

        單位法定代表人或負責人簽名:_________________(單位公章)

        受委托人簽章:_________________

        _____________年________月_________日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇2

        委托人 身份號碼

        受托人 身份號碼

        現全權授權受托人處理 欠款債務人的調查與催款的相關事宜。債務人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現金,受托人不接受債務人還款事項。

        特此委托

        授權人簽字:

        年 月 日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇3

        人民法院:

        你院受理的_______與我一案,依照法律規定,特委托(性別: 年齡: 工作單位:職業: 住址: )為我的訴訟代理人。

        委托事項和權限如下:

        委托人:

        受委托人:

        年 月 日:

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇4

        本人____________(以下簡稱委托人)已知國家職業資格證書的相關報考條件,現全權委托___________(以下簡稱受托人)代為本人辦理考試報名,報考過程中的一切責任由本人自行承擔,與受托人無關。

        1、受托人為您提供報考流程及相關資料:包括如何辦理網上報名、報考日期、現場確認時間、考試時間等。但由于國家法律法規要求,需要委托人到現場確認的,委托人無條件按照法律規定要求到指定時間、地點進行現場確認;

        2、如果在此期間,發生重大改變(包括但不限于國家職業資格證書的政策法規、報考標準、工作流程發生改變,或其他因素),導致本委托書不能履行。本人愿意按照以下方法處理(請選擇其一,如未選擇,默認為選項一):

        1)延轉至下期;

        2)降低至符合要求的考試項目級別;

        3、報考手續費的收取,以受托人具體通知為準,如委托人未按時提交考試費的,將視為委托人自動放棄報考及考試。

        4、雙方義務(甲方代表委托方,乙方代表受托方)

        1)甲方委托乙方代為報考,甲方必須嚴格按照乙方的要求和流程提供相關資料和報考費;

        2)乙方不能保障甲方報考完全成功,如有報考不成功,乙方為甲方辦理延期報考手續;

        3)協助外地報考(由于外地報考時間和費用和深圳本地,存在差役,具體以當地要求為準);

        4)乙方協助甲方報名,甲方必須嚴格按照乙方的要求,提供報名材料以及考試通知,對于在考試期間,甲方如果沒有接到乙方通知,甲方應主動聯系乙方咨詢情況,否則后果自負。

        5)甲方必須主動參加乙方舉辦的相關報考說明會,由于甲方缺課請假造成報考延誤和報考不成功,乙方為甲方辦理延期報考手續。

        以上內容為本人真實意思表示,特此委托。

        委托人姓名:___________

        委托人身份證號碼:___________

        委托人簽名:__________

        受托人簽章:

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇5

        委托單位:

        法定代表人:

        法人授權責任人姓名:

        聯系電話:

        身份證號碼:

        工作單位:

        現委托上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表,代表法人簽署相關文件,并承擔相應的法律責任。

        本授權有效期為此授權書簽發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。

        后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。

        委托單位: (蓋章)

        法定代表人: (簽名或蓋章)

        法人授權責任人:(簽名或蓋章)

        年 月 日

        說明:

        1、法人

        3、委托書不得轉借、轉讓,不得買賣。

        4、代理人根據授權范圍,以委托單位的名義簽訂合同,并將此委托書提交給對方作為合同附件。

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇6

        (個人的委托代理人用)

        委托人:姓名:_______________(身份證復印件附后)

        身份證號:__________________________

        受委托人:姓名:______________(身份證復印件附后)

        性別:____________年齡:_______

        工作單位:_____________職務:_______

        身份證號:__________________________

        茲委托________代理我方,與________________________依法簽訂________________________合同,由我方負責執行,承擔責任。

        授予代理權如下:

        1、代理我方進行合同談判,商定合同內容,作為我方代理人在合同上簽字;

        本委托書有效期限至____________止。

        委托人:______

        年月日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇7

        _____________(姓名)系_____________(公司名稱)的法定代表人,現授權委托我公司的_____________(姓名)為我公司代理人,以本公司的名義前來貴單位_____________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務,我們均予以承認。

        代理人無轉委托權。特此委托。

        代理人:______________性別:______________年齡:_________________單位:______________

        部門:______________職務:______________代理人身份證號碼:_____________單位名稱(蓋章):_________________法定代表人(簽字):_________________代理人(簽字):_________________

        日期:________________

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇8

        法人授權委托書

        委托單位:

        法定代表人:

        法人授權責任人姓名:

        聯系電話:

        身份證號碼:

        工作單位:

        現委托上述授權責任人作為我單位就辦公租賃合同(福田區車公廟海松大廈B-801)代表法人簽署相關文件,并承擔相應的法律責任。 本授權書有效期自簽署之日起至此次租賃合同簽屬之日止。被授權人無轉委權。特此聲明。

        后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。

        委托單位: (蓋章)

        法定代表人: (簽名或蓋章

        法人授權責任人:(簽名或蓋章)

        年 月 日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇9

        單位賬戶業務授權委托書

        中國民生銀行 支行: 本人系 (單位名稱)的法定代表人/單位負責人 【證件種類: 證件號碼: 有效期限: 】在貴行開立的單位銀行結算賬戶的賬號為: 。 現特授權本單位 (經辦人,須為申請單位人員)【證件種類: 證件號碼: 有效期限: 聯系電話: 】

        辦理此賬戶: □開戶 □賬戶信息變更 □印鑒變更 □銷戶或其他

        支付密碼:

        □發行 □加載 □修改 □作廢 □其他________________

        企業網上銀行: □申請 □維護 □注銷 □其他 其他業務: 并授權以下人員以其個人印鑒以及我單位財務專用章(或單位公章)作為銀行預留印鑒,該印鑒在貴行的所有支付憑證上的簽章行為所引起的一切法律后果由我單位承擔:

        受權人1:姓 名: 證件種類: 證件號碼: 有效期限:

        受權人2:姓 名: 證件種類: 證件號碼: 有效期限:

        受權人3:姓 名: 證件種類: 證件號碼: 有效期限: 備注: 代理期間:自 年 月 日起至 年 月 日止。

        本單位對上列委托代理人的代理行為承擔全部民事責任并自愿承擔風險,如本授權委托書載明的授權事項和權限不明,代理人的代理行為也由本單位承擔。

        申請單位簽章(公章):

        年 月 日

        附注:

        1、該授權書不得隨意涂改,如有更改,申請單位在更改處加蓋公章確認。

        2、如有預留印鑒組合情況,請在印鑒卡及本委托書上標注(兩者應表述一致),也可單獨出具印鑒授權委托書等予以說明。

        3、印鑒組合中包含法定代表人簽章的,法定代表人的姓名應在受權人欄中注明。

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇10

        委托單位:_______________________________

        法定代表人:_______,職 務:_______________

        受委托人:姓名:_______,工作單位:_______________

        職務:____________________________

        姓名:________,工作單位:______________

        職務:____________________________

        現委托上列受委托人在我單位與________________因_______________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

        代理人_______的代理權限為:___________________

        代理人_______的代理權限為:___________________

        委托單位:________(蓋章)

        法定代表人:_______(簽名或蓋章)

        __年__月__日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇11

        編號:

        授權人(還款人):

        戶籍地址:

        被授權人;銀行

        地址:

        為保證借款人能按合同約定準時歸還貸款,根據《銀行個人消費品貸款試行辦法》,就委托被授權人直接從授權人在銀行開立的活期儲蓄存款賬戶中付款一事授權如下:

        一、授權人在辦妥全部貸款手續后,將所購車款的______ %作為首付款全額存入授權人在銀行開產的活期儲蓄存款賬戶,賬號:_________________ ,戶名_________________ 。并授權被授權人將此項金額止付。

        二、被授權人接到授權人購買商品的正式發票后,從授權人賬戶中將止付的首付款項付出,轉賬劃入商品銷售單位在銀行開立的賬戶。

        三、在授權人的貸款入賬后,被授權人直接從授權人活期儲蓄存款賬戶中將貸款全額付出,轉賬劃入商品銷售單位在銀行開立的賬戶。

        四、被授權人從貸款發生的次日起每月_________日將本月應歸還的本息從授權人在貸款銀行開立的賬戶(含上述活期儲藏存款賬戶)中付款,償還貸款本息,直至所有貸款本息清償為止。

        五、授權人未按期償還貸款本息,貸款行對授權人加收的罰息(罰息按《銀行個人消費品借款合同》有關規定執行),仍由被授權人從授權人在貸款行開立的銀行賬戶中直接付款,直至所有罰息清償為止。

        六、授權人授權被授權人從其賬戶中付款,被授權人不需提供付款憑證,授權人對劃賬款項持有疑義,可向被授權人查詢。

        七、本授權為不可撤消授權,自授權人簽字之日起生效,直至授權人在貸款行的貸款本息全部清償后終止。

        授權人(簽名):

        身份證號碼:

        戶口所在地:

        聯系電話:

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇12

        甲方:

        乙方:

        甲、乙雙方根據平等自愿的原則,簽訂本委托授權書。

        一、擔保公司根據對借款人的資信調查,同意為借款人此筆汽車按揭貸款提供擔保。借款人,于年月日在達縣農村信用合作聯社城區信用社申請汽車按揭貸款萬元,原計劃劃款給乙方,但擔保公司已為借款人墊付了相關費用,現乙方同意并委托甲方將此筆貸款金額的100%劃入擔保公司基本賬戶,帳號:。

        二、貸款劃入擔保公司賬戶后,擔保公司應對扣除的相關費用出示票據,乙方對票據有異議時,可以向甲方查詢。

        三、本委托授權書項下代理期限的終止,為甲方書面同意終止本委托授權書。

        四、本委托授權書一式二份,甲、乙雙方各執一份。

        甲方(公章)乙方(公章)

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇13

        貸款委托授權書

        茲委托下列受委托人為我公司辦理在 銀行貸款業務,其權限是與貸款業務相關的事宜,包括簽署相關貸款合同、貸款憑證、辦理公證等所有事宜,時限為貸款辦理完畢為止 。

        受委托人姓名:

        工作單位:

        職務:

        簽章留樣:

        委托單位:(蓋章)

        法定代表人:(簽名蓋章)

        年 月 日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇14

        委托人:_______ 居民身份證號:_______

        受委托人:_______ 居民身份證號:_______

        本人因為外地工作原因,暫無時間回家,現我正式委托受委托人為代理人,代表我到金溪縣公安局出入境管理科申請辦理往來港、澳、臺旅游簽注所需的相關手續。

        受委托人在執行和處理上述事項的`過程中,依法簽署的有關文件,我均予以承認,此委托書有效期從簽署之日起至上述事項辦理完畢。

        委托人簽名:

        ______年____月____日

        受委托人簽名:________

        聯系電話:________

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇15

        委托人現委托 北京市盈科律師事務所臧小麗律師 為代理人,代為行使股東權利,代理人的身份證號為: (由律師填寫) 。

        代理人的權限為:

        1、代為單獨或集中股權提議召開臨時股東大會;

        2、代為單獨或集中股權行使股東提案權,提議選舉或罷免董事、監事及其他議案;

        3、代為參加股東大會,行使股東質詢權和建議權;

        4、如董事會和監事會不召集和主持股東大會,代為集中股權召集和主持股東大會;

        5、代為行使表決權,對股東大會每一審議和表決事項代為投票,委托人對表決事項不作具體指示,代理人可以按自己的意思表決;

        6、其他與召開臨時股東大會有關的事項。

        特別聲明:代理人不得對北亞實業集團股份有限公司的股權分置改革事宜行使表決權。委托人本人親自出席參加股東大會的,本委托書自動失效。北亞實業集團股份有限公司股權分置改革完成之日或者股票恢復上市之日,本委托書自動失效。

        委托有效期限:自本委托書簽發之日起至小股東提議召開的臨時股東大會形成決議之日止。

        委托人本人親筆簽名:

        委托書簽發日期: 年 月 日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇16

        授權委托書模版一

        致:_________________公司

        我單位現委托(姓名)作為我單位合法委托代理人,授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人的授權范圍為:代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中,該代理人的一切行為,均代表本單位,與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

        代理人無權轉換代理權。特此委托。

        代理人姓名:性別:

        年齡:職務:

        身份證號碼:

        (代理人簽字樣本)

        日期:年月日

        競標申請人(蓋章):

        法定代表人(簽字):

        附:委托代理人身份證復印件

        授權委托書模版二

        委托人:性別:身份證號:

        被委托人:性別:身份證編號:

        本人工作繁忙,不能親自辦理相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。

        委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

        委托人:

        年月日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇17

        委托人:____________ 性別:____________ 出生日期:____________身份證及地址:____________

        委托人:____________ 性別:____________ 出生日期:____________身份證及地址:____________

        受托人:____________ 性別:____________ 出生日期:____________身份證及地址:____________

        我欲以按揭方式購買位于XX市一套房屋。我因故,不能親自與提供按揭的貸款方辦理購買上述房屋的相關事宜,特委托(受托人姓名)為我的代理人,全權代為辦理如下事宜:

        一、 代為與提供按揭購買上述房屋的貸款方簽定《個人住房抵押貸款合同》及簽署相關文本。

        二、 代為辦理相關合同文本的公證事項。

        三、 代為到房地產管理部門申辦上述房屋抵押登記的相關事宜及簽署相關文本。

        四、 代為查詢人民銀行信貸征信系統及簽署授權書。

        五、 代為辦理相關銀行開戶手續。

        受托人在代理權限范圍內所簽署的一切合法文件和交納的費用,我均予以承認。 委托期限至上述委托事項辦結時止。

        受托人有轉委托權。

        委托人:____________

        ____年____月____日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇18

        授權委托書委托人:_________________地址:_________________,身份證號:_________________,身份證號:_________________

        委托事項:_________________代表委托人出庭參加訴訟。

        委托權限:_________________參與調解和簽署和解協議;參加法庭開庭;調查、提交有關證據;代書和代收法律文書;代為承認和放棄訴訟請求;代為變更訴訟請求、撤訴、提起反訴等。

        委托人:_________________

        時間:___________________

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇19

        戶名:__________賬號:__________開戶行:__________

        委托方簽章

        日期:____年____月____日

        受托方簽章

        日期:____年____月____日

        委托單位:________________法定代表人:________________

        受委托人:姓名:________,工作單位:________________職務:________,職稱:________

        姓名:________,工作單位:________________職務:________,職稱:________

        現委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人。

        代理人____________的代理權限為:____________________

        代理人____________的代理權限為:____________________

        委托單位:________________(蓋章)

        法定代表人:________________(簽名)

        日期:____年____月____日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇20

        委托方:______________________

        受托方:_______________身份證號碼:_____________________________

        委托方因業務需要,特委托__________在其與__________(付款企業)的業務往來中,作為_____(款項)的收款代理人。代收金額:人民幣_____拾_____萬_____仟_____佰_____拾_____元_____角_____分(¥ ___________________)。付款企業對以下受托方賬號的付款行為即視為向委托方完成付款。委托方委托收款行為所引起的一切經濟及法律責任與付款企業無關。

        特此委托!

        戶 名:__________

        賬 號:__________

        開戶行:__________

        日期:_________________

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇21

        委托人:________性別:____出生日期:____身份證編號:____住址:________

        被委托人:________性別:____出生日期:____身份證編號:____住址:________

        委托原因及事項:

        本人_________準備購買______________房屋(房產證號為:_____________),現因本人工作繁忙,不能親自辦理相關手續,特委托________作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項:

        1:代為辦理該房產立契過戶,稅務登記及與之相關的一切手續

        2:代為領取房產證

        3:代為簽署與交易有關的合同文件等

        4:代為辦理銀行放款手續及借款資金的劃轉,解凍等與之相關的一切手續

        對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.

        委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止委托人有轉委托權

        委托人:________

        ____年____月____日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇22

        委托人: 劉__

        性別: 男

        出生日期:

        身份證號碼:

        家庭住址:

        被委托人: 唐__

        性別: 男

        出生日期:

        身份證號碼:

        家庭住址:

        授權委托原因及事項: 本人因在外地工作,不能親自辦理房產過戶的相關手續,特委托____________作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任。

        委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止

        委托人無轉委托權

        委托人: 劉__

        年 月 日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇23

        授權委托書

        委托人:

        受委托人:

        委托人現委托受委托人作為委托人與 執行糾紛案的執行代理人,代為申請執行被執行人的財產。

        受委托人的代理權限為:

        1、代為執行立案;

        2、代為進行執行和解;

        3、代為領取執行款項;

        4、代為簽收有關法律文書。

        委托人:

        年 月 日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇24

        單位賬戶業務授權委托書

        中國民生銀行 支行: 本人系 (單位名稱)的法定代表人/單位負責人 【證件種類: 證件號碼: 有效期限: 】在貴行開立的單位銀行結算賬戶的賬號為: 。 現特授權本單位 (經辦人,須為申請單位人員)【證件種類: 證件號碼: 有效期限: 聯系電話: 】

        辦理此賬戶: □開戶 □賬戶信息變更 □印鑒變更 □銷戶或其他

        支付密碼:

        □發行 □加載 □修改 □作廢 □其他________________

        企業網上銀行: □申請 □維護 □注銷 □其他 其他業務: 并授權以下人員以其個人印鑒以及我單位財務專用章(或單位公章)作為銀行預留印鑒,該印鑒在貴行的所有支付憑證上的簽章行為所引起的一切法律后果由我單位承擔:

        受權人1:姓 名: 證件種類: 證件號碼: 有效期限:

        受權人2:姓 名: 證件種類: 證件號碼: 有效期限:

        受權人3:姓 名: 證件種類: 證件號碼: 有效期限: 備注: 代理期間:自 年 月 日起至 年 月 日止。

        本單位對上列委托代理人的代理行為承擔全部民事責任并自愿承擔風險,如本授權委托書載明的授權事項和權限不明,代理人的代理行為也由本單位承擔。

        申請單位簽章(公章):

        年 月 日

        附注:

        1、該授權書不得隨意涂改,如有更改,申請單位在更改處加蓋公章確認。

        2、如有預留印鑒組合情況,請在印鑒卡及本委托書上標注(兩者應表述一致),也可單獨出具印鑒授權委托書等予以說明。

        3、印鑒組合中包含法定代表人簽章的,法定代表人的姓名應在受權人欄中注明。

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇25

        委托人:__________ 身份證號碼:_____________________ 聯系電話: __________

        受托人:__________ 身份證號碼:_____________________ 聯系電話: __________

        就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜,委托人對受托人授權如下:

        1、 授權受托人代理委托人向中關村證券清理組提交并接收申報債權的有關資料;

        2、 授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。

        本授權委托書自委托人簽字之日生效。

        委托人(簽字):

        受托人(簽字):

        年 月 日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇26

        茲因患者_____________因□工作關系□重病□路途遙遠□出國

        確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:___________________代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:________________

        以供----之用。

        此致醫院

        委托人:________________(簽章)

        身份證號:________________

        戶籍地:________________

        受委托人:________________

        身份證號:________________

        戶籍地:________________

        電話:________________

        電話:________________

        ____________年___________月___________日

        委托人證件影印本受托人證件影印本

        法律委托書

        委托人:________________

        受托人:________________

        現委托受托人在我與__________因__________糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。

        代理權限為:________________(代為陳述事實,參加辯論,代為承認、放棄或者變更訴訟請求,進行調解與和解,提起反訴或者上訴)

        董事會授權委托書

        公司名稱股份有限公司董事會:________________

        本人作為委托人,茲委托(公司名稱公司董事)代表本人出席定于__________年__________月__________日召開的第__________屆董事會第__________次會議,并授權其表決本次董事會的相關議案。

        特此委托

        委托人:________________

        二○__________年__________月__________日

        委托人:________________

        姓名:________________性別:________________身份證號碼:________________

        受托人:________________

        姓名:________________性別:________________身份證號碼:________________

        委托書

        委托人:________________

        姓名:________________性別:________________身份證號碼:________________

        受托人:________________

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇27

        (受理單位名稱):_________________現授權我司員工_______________性別:_________________身份證號碼:________________書寫此法人授權委托書范本并授權其辦理以下權限:_________________授權日期:_________________授權有效期至:_________________。請貴處(司)接洽!

        法人代表(簽字):_________________(單位名稱)(蓋章)

        ______年______月______日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇28

        委托人:___________________________

        統一社會統一信用代碼:______________

        住所地:___________________________

        聯系電話:_________________________

        法定代表人:_______________________

        職務:該公司董事長。

        受委托人:___________________

        身份證號_____________,系_____________員工。

        委托人_____________與_____________關于________糾紛一案,現委托______________為委托代理人。

        代理權限:特別授權。

        有權代為提起訴訟、承認放棄、變更訴訟請求,進行和解、調解、提起反訴或者上訴、收受法律文書等。

        代理權限即日起至一審終結時止。

        委托人:__________________

        ______年______月______日

      工傷認定行政糾紛授權委托書 篇29

        致:_________________公司

        我單位現委托 (姓名)作為我單位合法委托代理人,授權其代表我單位進行_____________設計工作。該委托代理人的授權范圍為:代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理______________活動有關的事務。在整個__________過程中,該代理人的一切行為,均代表本單位,與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。

        代理人無權轉換代理權。特此委托。

        代理人姓名: 性別:

        年齡: 職務:

        身份證號碼:

        (代理人簽字樣本)

        日期: 年 月 日

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