在呼吸內科的見習日志

　　呼吸內科的第二次見習，結束了我大三上學期的內科見習之旅。

　　患者，男，81歲。10天前因受涼感冒發熱氣喘來我院就診。患者感冒發熱38℃，反復咳嗽咳痰，痰性黏，色白，不易咳出，氣喘，呼吸困難，鼻塞，怕冷，有皮下出血，睡眠尚好，食欲不振，飲水多，大便正常，小便量多。查體：視診無頸靜脈怒張充盈，無水腫等；觸診和叩診受限，沒有做到；聽診呼吸音減弱，呼氣延長。患者48年前患過肺結核，當時已治愈；有長期大量吸煙史（平均3天2包，30余年）；于26年前被診斷為慢性支氣管炎。患者無高血壓，舒張壓稍低（50多mmhg）。患者對花粉、油漆、蝦類和磺胺類藥物嚴重過敏。

　　綜上所訴，我們的總結是：

　　檢查：當然，如果懷疑是慢阻肺，應該做如下檢查：

　　1、肺功能檢查。

　　2、胸部x線檢查。

　　3、胸部ct檢查。

　　4、血氣分析（判斷有無呼吸衰竭）等。

　　診斷：擬診慢性阻塞性肺疾病急性加重期分級未知（？肺功能檢查結果不詳）

　　診斷依據：

　　1、患者有吸煙等高危因素。

　　2、典型的臨床癥狀和體征：反復咳嗽咳痰；氣短、呼吸困難；胸悶；消瘦、乏力、納少等。聽診呼吸音減弱，呼吸延長。肺功能檢查結果不詳，其實這是診斷的主要依據（但是后來老師證實患者做過肺功能檢查，確診是慢阻肺）。

　　慢阻肺的并發癥：

　　1、慢性呼吸衰竭。

　　2、慢性肺心病。

　　3、自發性氣胸。

　　治療：分急性加重期和緩解期。

　　急性加重期的治療：1、確定急性加重的病因，如感染、氣胸、肺栓塞等。

　　2、根據病情輕重程度決定門診或住院治療。

　　3、應用支氣管舒張藥，如β2受體激動劑，抗膽堿能藥，茶堿類。

　　4、應用祛痰劑。

　　5、應用糖皮質激素。

　　6、應用低濃度給氧。

　　7、應用抗生素。

　　8、積極處理并發癥，如呼吸衰竭、心力衰竭、慢性肺心病等。

　　緩解期的治療：與急性加重期大同小異，主要區別是可不應用抗生素，其他用藥基本一致，只是劑量等方面有所減輕。

　　老師指出，問診內容要盡量詳細，如輸血史（這個我們幾次來都未問及）等。另外，患者痰菌結果未出來前，抗菌藥物一般選用廣譜抗菌藥，如患者的狀有明顯改善，即使痰菌檢查結果與所用抗菌藥不一致，所用抗菌藥特異性不強，但一般也堅持原來的用藥，這樣做主要考慮的是耐藥性問題。