道路交通事故申請執行書（精選14篇）
道路交通事故申請執行書 篇1
申請人：盧;，男，________年____月____日生，漢族，工人
住：常熟市;號，
電話：
申請人：劉;，女，________年____月____日生，漢族，工人
住：常熟市;號
被申請人：戴;，男，________年____月____日生，漢族，無業
住：溧陽市別橋鎮;村委;村;號，
電話：
被申請人：阮;，女，________年____月____日生，漢族，無業
住：XX市XX鎮;村委;村;號，
電話：
申請依據：
XX市XX區人民法院新民一初字第;號民事判決
執行事項：
一、被申請人支付賠償金18746.1元及訴訟費410元;
二、本案執行費用由四被申請人承擔。
事實與理由：
申請人訴被申請人交通事故損害賠償糾紛一案已由貴院審理完畢，并出具XX市XX區人民法院新民一初字第;號民事判決書，現該判決已生效，在履行期內中華聯合財產保險公司金壇支公司和蔣;已履行了義務,但被申請人戴;、阮;沒有履行自己的給付義務，故向貴院申請強制執行。
此呈
XX市XX區人民法院
申請人：
________年____月____日
道路交通事故申請執行書 篇2
城市道路交通事故賠償協議書
甲方(賠償方)：________________，身份證號：________________，聯系電話:________________
乙方(受償方)：________________，身份證號：________________，聯系電話:________________
________年________月________日，________在________駕駛________將撞________________，經縣公安局交警大隊第________號《交通事故責任認定書》認定，承擔事故責任。現經甲、乙雙方仔細協商，特達成如下協議，雙方必須共同遵守。
一、甲方自愿賠償給乙方各項經濟損失________元，付________元，付________元。
二、損失賠償包括乙方的等各項損失賠償。
三、乙方放棄對________追究刑事責任的權利，并請求司法機關對其從輕處罰，同時乙方放棄對甲方民事權利主張的訴權。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負任何賠償責任。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。
六、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對本協議提出反悔。
七、本協議簽定后，甲方將賠償款一次性支付。
八、乙方領取賠償款后，不能以任何方式干擾甲方的工作、學習、生活、否則賠償甲方違約金。
九、本協議自雙方當事人簽字、蓋章后生效。
十、本協議一式二份，甲乙雙方分執。
甲方：________________
乙方：________________
________年________月________日
道路交通事故申請執行書 篇3
甲方____________
乙方___________________
因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，特委托_____律師事務所(以下簡稱“乙方”)代為處理，經平等協商，自愿達成如下條款，以資共同遵守。
一、乙方接受甲方的委托，指派律師為本案和解、一審、二審及執行的代理人。甲方同意乙方在承辦律師因故不能完成代理事項時更換承辦律師。
二、乙方必須忠于甲方的委托，切實履行代理義務，認真負責地維護甲方的合法權益，遵循以事實為根據，以法律為準繩的原則，按時出庭或參與處理相關法律事務。
三、甲方就本案指定代表其履行配合、協助義務，并負責與乙方保持聯系，其聯系電話為：________，甲方確保上述聯系電話準確、有效，如有變化，應及時通知乙方，否則由甲方自行承擔由此造成的一切后果。
四、甲方委托乙方的代理權限為特別授權：即代為調查取證;代為簽收法律文書;代為承認、放棄、變更訴訟請求、進行和解、調解、提起上訴等;代為處理執行相關事宜。
五、甲方應當交納的案件受理費、保全費、鑒定費、上訴費等訴訟費用由甲方自行承擔。
六、甲、乙雙方約定本案被告方所賠付的律師費歸乙方所有。乙方除收取被告方賠付的律師費外，甲方還需按照實際獲得的全部賠償款的________%向乙方支付律師費，如果不足￥________元，則按照￥________元標準向乙方支付律師費。
七、甲方應在實際獲得賠償款的當日以現金的形式向乙方全額支付律師費，否則，甲方除應向乙方支付應付的律師費外，還需向乙方支付違約金，違約金的數額為應付律師費數額的________%.
八、本合同生效后，如果甲方自行和解結案或單方終止合同的，甲方仍須按照本合同的約定向乙方支付律師費。如甲方未達到傷殘級別的，則乙方只收取￥________元律師費。
九、本合同非依約或雙方協商一致，任何一方均不得擅自變更或解除。若需對本合同進行變更等均須由雙方另行書面確認，否則無效。
十、甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議，由雙方友好協商解決，協商不成的，依法向乙方所在地的人民法院起訴。
十一、本合同一式三份，甲、乙雙方及承辦律師各執一份，具有同等法律效力。本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(授權代表)：____________乙方：____________
身份證號碼：___________身份證號碼：____________
電話：____________電話：____________
地址：____________地址：____________
日期____________
道路交通事故申請執行書 篇4
道路交通事故賠償協議書范本(一)
甲方： ，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。
乙方：，男，身份證號碼：_____ ，住址__________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____ (小寫：_____元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方和 交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
年 月 日
道路交通事故申請執行書 篇5
甲方(受害人或者其親屬)：________________，身份證號：________________
乙方(駕駛人或者其親屬)：________________，身份證號：________________
丙方(車輛掛靠單位名稱)：________省________交通運輸聯合有限公司.
________年________月________日________時________分許，乙方駕駛車牌號為________________號的車行駛至________縣________路________居民區附近時，不慎發生交通事故，致________當場出現人身損害，財產受到相應損失。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：
(一)乙方和丙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產損失項目共計________萬元(小寫________元)整。
(三)本協議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意互相配合，就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，如法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，三方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔。
(四)乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金________元，剩余款項________元，乙方應于________年________月________日之前全部付清。
(六)甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。
(七)甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由乙方和丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。
(八)甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。
(九)甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。
(十)此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
(十一)本協議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。
甲方(簽字)：________________ ________年________月________日
乙方(簽字)：________________ ________年________月________日
丙方(蓋章)：________________ ________年________月________日
道路交通事故申請執行書 篇6
道路交通事故賠償協議（僅供參考）
交通事故賠償協議書 甲方： 乙方： 甲乙雙方因20xx年XX月XX日在(地點）發生交通事故一事，就損害賠償達成協議如下：
一、 甲方損失：車損X元、施救費X元、停車費X元、交通費X元。乙方損失：醫藥費X元、誤工費X元、護理費X元、住院火食補助費X元、交通費X元。
二、 甲方一次性賠償乙方X元整，其它責任雙方互不追究。
三、 本協議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協議經雙方代表簽字后生效。
甲方： 乙方：
20xx年X月 X日
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道路交通事故申請執行書 篇7
甲方(受害方)：
姓名：性別：年齡：
身份證號碼：
常住地址：
聯系電話：
手機：
固定電話：
乙方(被保險人)：
姓名(單位名稱)：
身份證號碼(組織機構代碼)：
聯系地址：
聯系電話：
手機：
固定電話：
丙方(保險公司)：
公司支公司(營銷服務部)
______年____月____日，甲方與乙方號牌車(保險單號碼：)發生交通事故(事故認定書編號:)，造成甲方受傷，經交警部門認定，甲方負責任，乙方負責任。
就本次交通事故有關的人身損害及保險賠償事宜，甲、乙、丙三方本著合法、公開、公平、誠信的原則，經友好、自愿協商，達成如下協議：
1、甲、乙、丙三方共同確認：甲方因此次事故造成的各項損失費用總計人民幣元(大寫元)，此費用包括但不限于甲方的醫療費、誤工費、護理費、后續治療費、精神損失費等，以及其他依據法律規定應該支付的所有賠償項目和費用。甲方同意上述金額由乙、丙雙方共同賠償。
2上述賠償金額是乙方和丙方對本次事故所造成的甲方人身損害的一次性的、終結性的賠償，甲方對于自身的人身損害程度及賠償金額已確認。
甲方獲得賠償后，不得在任何時候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索賠請求。
3、上述賠償金總額扣除乙方已經支付給甲方的賠償金元(大寫元)及丙方已經支付給甲方的元(大寫元)后，所余元(大寫元)由丙方在協議生效后日內直接支付給甲方。
4、乙方已經支付給甲方的賠償金，由乙丙雙方根據保險合同協商確定分擔問題。
5本協議三方簽字蓋章之日起生效。
甲方簽字(簽字右手食指印)
乙方簽字(簽章或簽字)
丙方經辦人員簽字(簽字右手食指印)
附身份證復印件______年____月____日附身份證復印件機構營業執照副本復印件______年____月____日______年____月____日(附經辦人員工牌復印件)
道路交通事故申請執行書 篇8
和解協議書(交通事故)
甲方姓名：________性別：________住址：________身份證號：________工作單位：________單位地址：________法定代表人：________
乙方姓名：________性別：________住址：________身份證號：________配偶姓名：________性別：________住址：________身份證號：________子女姓名：________性別：________住址：________身份證號：
________事發經過：______年____月____日____時____分，甲方駕駛____市______所有的牌號為______小客車在______路______鎮______村段由西向東行駛至道路左側，與乙方無證駕駛(后載______、______)的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞，造成______、______、______倒地受傷、車輛受損的交通事故。
該起事故后經____區交警大隊認定，____負本次事故全部責任(詳見《______號道路交通事故認定書》)。
今甲乙雙方經過平等協商，自愿達成如下和解協議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383.87元、南大一附院醫療費7034.8元(共計49418.67元)之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整(80000.00元)。
二、本協議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害(包括因此可能導致的后遺癥)向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。
三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：(1)______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(2)______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(3)______的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
(4)乙方的所有醫療費收據(共計____張，金額為____元)。
四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，______由其法定監護人______或者______代簽。
六、本協議自雙方簽字之日起生效。
七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。
三份協議書具有同等法律效力。
甲方簽字(工廠蓋章)：________
乙方簽字(按手印)：________
簽訂地點：________________________
簽訂時間：______年____月____日
道路交通事故申請執行書 篇9
甲方(受害方)：
姓名：
性別：
年齡：
身份證號碼：
常住地址：
聯系電話：
乙方(被保險人)：
姓名(單位名稱)：
身份證號碼(組織機構代碼)：
聯系地址：
聯系電話：
丙方(保險公司)：
____________________________公司(營銷服務部)
年 月 日，甲方與乙方號牌車(保險單號碼：)發生交通事故(事故認定書編號:)，造成甲方受傷，經交警部門認定，甲方負責任，乙方負責任。
就本次交通事故有關的人身損害及保險賠償事宜，甲、乙、丙三方本著合法、公開、公平、誠信的原則，經友好、自愿協商，達成如下協議：
1、甲、乙、丙三方共同確認：
甲方因此次事故造成的各項損失費用總計人民幣元(大寫元)，此費用包括但不限于甲方的醫療費、誤工費、護理費、后續治療費、精神損失費等，以及其他依據法律規定應該支付的所有賠償項目和費用。
甲方同意上述金額由乙、丙雙方共同賠償。
2上述賠償金額是乙方和丙方對本次事故所造成的甲方人身損害的一次性的、終結性的賠償，甲方對于自身的人身損害程度及賠償金額已確認。
甲方獲得賠償后，不得在任何時候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索賠請求。
3、上述賠償金總額扣除乙方已經支付給甲方的賠償金元(大寫元)及丙方已經支付給甲方的____元(大寫元)后，所余元____(大寫元)由丙方在協議生效后日內直接支付給甲方。
4、乙方已經支付給甲方的賠償金，由乙丙雙方根據保險合同協商確定分擔問題。
5本協議三方簽字蓋章之日起生效。
甲方簽字(簽字右手食指印):
乙方簽字(簽章或簽字):
丙方經辦人員簽字(簽字右手食指印):
道路交通事故申請執行書 篇10
道路交通事故認定申訴書
申訴人: 性別 出生年月 住 址： 聯系電話：
申請事項：申訴人因不服 交通支隊出具的第 號道路交通事故認定書，特提出申訴，請求上級機關復核審查并予以撤銷或重新認定。
事實與理由：
申訴人認為原事故處理部門在本次事故處理過程中存在以下問題：
一、 原辦案機關對交通事故發生的事實沒有查清
1、
2、
二、 原辦案機關處理交通事故程序違法
1、鑒定程序違法
2、事故認定適用簡易程序違法
三、原辦案機關事故認定適用法律錯誤
綜上所述，申訴人認為原事故處理單位辦案交警在處理本次事故中，存在事實不清、程序違法、適用法律錯誤。導致對本次交通事故認定錯誤，嚴重侵害申訴人的合法權益，故此，依據《道路交通事故處理程序規定》第七十五、七十六條規定，提出申訴，、特請求對本次事故審查復核并撤銷原事故認定書。
此致
公安局交通管理局
申請人：
年 月 日
附：交通事故認定書復印件一份
道路交通事故申請執行書 篇11
道路交通事故賠償協議書范本（二）
甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。
乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。
20xx年x月x日x時x分許，與在地點發生交通事故，導致受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第號道路交通事故責任認定書)
以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。
二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。
四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
道路交通事故申請執行書 篇12
道路交通事故賠償協議書范本（一）
甲方：，男，身份證號碼：_____，住址__________，以下簡稱甲方。
乙方：，男，身份證號碼：_____ ，住址__________，以下簡稱乙方。
甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：
一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____ (小寫：_____元)。
二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。
四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。
五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。
六、本協議一式三份，甲、乙雙方和 交警大隊各持一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
交警部門：
年 月 日
道路交通事故賠償協議書范本（二）
甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。
乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。
20xx年x月x日x時x分許，與在地點發生交通事故，導致受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第號道路交通事故責任認定書)
以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。
二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。
四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
道路交通事故申請執行書 篇13
甲方：
賠償權利人：
性別：
年齡：
身份證號：
住址：
工作單位：
駕駛車輛：
乙方：
賠償義務人：
性別：
年齡：
身份證號：
住址：
工作單位：
駕駛車輛：
年 月 日，甲方駕駛車輛行駛至路段，被乙方駕駛車輛上掉落的一大捆鋼筋砸到，造成車輛的嚴重損壞。
本起交通事故經認定，在此次交通事故中乙方負全部責任。
乙方所駕駛車輛的車主為，該車在保險公司分公司投保了。
現經甲乙雙方進行協商一致，在平等、自愿的基礎上，依據相關法律法規，達成如下賠償協議：
一、乙方對此次交通事故中付全部責任，乙方同意承擔因本次交通事故給甲方造成的一起損失。
二、甲方在本次交通事故中受到的損失主要包括：
(一)更換、維修車輛受損部位所產生的費用：
(二)因車輛受損不能使用所產生的閑臵損失及額外支出：
(三)因處理此次交通事故產生的誤工費：
(四)因車輛受損不能使用，給付甲方的交通費補償。
三、乙方同意并支付第三條所列甲方受到的損失。
甲方取得乙方第三條所列賠償后，甲方同意不再向法院提起訴訟要求乙方承擔其他責任。
四、更換、維修車輛受損部位所產生的費用以核定的費用為準。
與保險公司認定的賠償費用不同的，由乙方負責支付兩者之間的差額。
五、因車輛受損不能使用所產生的閑臵損失、額外支出以每日的標準計算，自交通事故發生之日起，至車輛維修完成之日止。
六、因處理此次交通事故產生的誤工費以國家上年度城鎮職工日平均工資為準，標準為14233元日，自交通事故發生之日起，至協議簽訂之日止。
(參照最高人民檢察院《關于20__年度全國職工日平均工資標準通知》)
七、因車輛受損不能使用，給付甲方的交通費補償以每日為準，自交通事故發生之日起，至協議簽訂之日止。
八、乙方同意在本協議簽訂之日，向甲方支付人民幣元，作為簽訂此次賠償協議的訂約定金，自本協議簽訂之日三日內，向甲方支付人民幣元處理此次交通事故的全部賠償費用。
九、乙方支付全部賠償費用后，甲方承諾不再通過該法律途徑向乙方請求其他賠償。
保險公司對本次交通事故的保險理賠金全部歸乙方所有，甲方有義務協助乙方向保險公司進行理賠。
十、本協議簽訂之后，甲乙雙方有違反本協議規定的，違約方應當向對方支付違約金元。
乙方有違約行為的，甲方有權向甲方及
其投保的保險公司索賠。
十一、本協議于東莞市公安局交警大隊見證下簽字，并由東莞市公安局交警大隊簽章后生效。
十二、本協議一式三份，雙方各執一份，交東莞市公安局交警大隊一份。
賠償權利人：(簽名)
年 月 日
賠償義務人：(簽名)
年 月 日
道路交通事故申請執行書 篇14
甲方：__________，身份證號碼：__________，住 址：__________，聯系電話：__________
乙方：__________，身份證號碼：__________，住 址：__________，聯系電話：__________
交通事故基本事實及雙方責任：
_____年_____月_____日_____時_____分，甲方_____駕駛的_____與乙方_____駕駛的_____在_____路段發生相撞導致交通事故，造成乙方_____受傷，車輛損害。經 市公安局交通警察支隊_____大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負_____責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
第一條、甲方_____自愿賠償給乙方_____各項損失共計人民幣_____元(包括已經支付的_____元)。
第二條、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
第三條、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的_____元。
第四條、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
第五條、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
第六條、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方：________________ 乙方：________________
________年________月________日 ________年________月________日