申請工傷賠償金如何寫（精選3篇）
申請工傷賠償金如何寫 篇1
申請人：_________________，__________男/女，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申請人：_____________公司.
法定代表人：______________
委托代理人：_________________有無都可
請求事項(xiàng)：_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.
事實(shí)及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
_________年_____月__________日
申請工傷賠償金如何寫 篇2
甲方：_________________
乙方：_________________,,身份證號碼：_________________
乙方系甲方單位臨時聘用的工人,因工作原因于年月
日發(fā)生工傷事故,造成乙方受傷。
為妥善處理乙方工傷事宜,依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《貴州省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)由甲方全部支付。甲方另行支付給乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金共計(jì)人民幣元(大寫：_________________整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)乙方的工傷賠償紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄基于乙方工傷所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
三、乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;如乙方違反上述約定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
四、付款方式和付款時間
甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。
五、乙方保證在簽署本協(xié)議時,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,交勞動部門備案一份。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
申請工傷賠償金如何寫 篇3
甲方：
乙方：____，____歲，身份證號：________
乙方于年月日在施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用，合計(jì)人民幣__元，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽字：乙方簽字：
日期：日期：