工傷鑒定（精選27篇）
工傷鑒定 篇1
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料
工傷鑒定 篇2
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申
此致
_______________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
工傷鑒定 篇3
_____________單位：
__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
工傷鑒定 篇4
申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)人：_________________(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號(hào)，聯(lián)系電話)
住址：_________________
(有委托代理人的，應(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況;聯(lián)系電話、地址)
被申請(qǐng)人：_________________單位全稱(工商注冊(cè)登記名稱)
法定代表人：_________________電話：_________________
地址：_________________郵編：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(要達(dá)到的目的和要求。要具體明確)
1。
2。
3。
事實(shí)與理由：_________________應(yīng)簡(jiǎn)要說明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容;雙方爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過等，爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的焦點(diǎn);提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源(證人姓名、住址、聯(lián)系電話等)。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
______年_____月_____日
工傷鑒定 篇5
以下就是工傷鑒定申請(qǐng)表格式
工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷鑒定 篇6
就你的問題申請(qǐng)工傷鑒定材料寫法，這邊為你提供一份作為參考，希望能夠幫到你。
工傷鑒定申請(qǐng)書
_____________單位：_________________
__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。
禮
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
工傷鑒定 篇7
住所地：_________________街__________號(hào)被委托人：_________________市物證司法鑒定中心委托事項(xiàng)：_________________
對(duì)_______________的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日下午，_______________在由_______________承建的_______________工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，_______________被送往__________市第_____醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：_________________
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。
為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)_______________的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：_________________
_____________年__________月__________日
工傷鑒定 篇8
________________市勞動(dòng)能力鑒定中心：
現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請(qǐng)工傷勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□申請(qǐng)非因工作勞動(dòng)鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營(yíng)者簽名：________________
日期：_________________
工傷鑒定 篇9
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
我_________________,男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時(shí)被沖壓機(jī)壓傷左右雙手，當(dāng)即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴(yán)重?cái)D壓傷(詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片)。經(jīng)中山市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動(dòng)能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。請(qǐng)貴委依據(jù)國(guó)家工傷有關(guān)規(guī)定對(duì)本人的勞動(dòng)能力障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出客觀鑒定。
申請(qǐng)人：__________
______年_____月_____日
工傷鑒定 篇10
申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____年_____月_____日
工傷鑒定 篇11
委托人：
委托人：
工傷鑒定不需要提交委托書。 勞動(dòng)能力鑒定是勞動(dòng)者因工負(fù)傷后，勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家鑒定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用有關(guān)政策和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法、手段對(duì)工傷職工傷殘程度和喪失勞動(dòng)能力程度進(jìn)行綜合評(píng)定，是給予受傷害職工保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)和前提條件。 職工遭受工傷事故傷害，經(jīng)過治療傷情相對(duì)穩(wěn)定，存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。勞動(dòng)能力鑒定不需要提交委托書，應(yīng)當(dāng)填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，并提交下列材料：
1、《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件;
2、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料;
3、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件;
4、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。
《工傷保險(xiǎn)條例》 第二十一條職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。 第二十二條勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。 勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。 生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門等部門制定。 第二十三條勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。
工傷鑒定書是需要由本人領(lǐng)取，如果本人不能領(lǐng)取是可以授權(quán)給代 理人領(lǐng)取的。但是授權(quán)代 理需要有本人簽名的委托書，還需要有本人身份證復(fù)印件。 委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。被委托人如果做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議，在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。 一般委托是格式如下： 法律委托書
委托人：
受托人：
工傷鑒定 篇12
你說的工傷鑒定申請(qǐng)書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書范本。它的格式一般是這樣的：
申請(qǐng)人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號(hào)碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
1.請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
2.事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________
工傷鑒定 篇13
本人_________________，于_____________年___________月___________日發(fā)身工傷事故，經(jīng)治療現(xiàn)已完全康復(fù)，本人申請(qǐng)放棄本次工傷事故的勞動(dòng)能力鑒定，并在________________年___________月__________日終止這次工傷事故醫(yī)療期。日后如有發(fā)生由本次工傷事故衍生的傷病情況，概與公司無(wú)關(guān)。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人簽名：_________________
清單日期：_________________
工傷鑒定 篇14
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;
申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________用人單位名稱及地址：______________
工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事
進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
年月日
工傷鑒定 篇15
申請(qǐng)人：________________
法定代表人：________________
地址：________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
深圳市_______________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________
________年____月____日
工傷鑒定 篇16
被告：______________，性別_____，_______年_______月_______日生，漢族，住址：_________________，電話：_____________。
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
_______年_______月_______日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_______年_______月_______日
工傷鑒定 篇17
_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
工傷鑒定 篇18
甲方：
____有限公司(用工企業(yè)名稱)
法定代表人：
委托代理人：
乙方：
___，系受害人___之__(寫明與受害人的關(guān)系)。
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理___死亡的相關(guān)善后事宜。
居民身份證號(hào)碼：
甲方單位職工___，因工作原因于____年__月__日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
___于____年__月__日生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
母親：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
妻子：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
子女：姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址
為妥善處理___死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金___元
二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金___元
三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金___元
四、其他費(fèi)用。
在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方___元。
上述
一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)__元
四、付款方式和付款時(shí)間
五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
甲方：
(蓋印)
委托代理人：
乙方：
____年__月__日
附：工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)
工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是指職工因工死亡的，工亡職工親屬依法應(yīng)當(dāng)享受的賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。
未參加工傷保險(xiǎn)期間用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
工傷死亡賠償項(xiàng)目，包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，山東、湖南、安徽、江西等省規(guī)定，除上述工傷保險(xiǎn)待遇外，屬于生產(chǎn)安全事故的，用人單位還應(yīng)當(dāng)支付生產(chǎn)安全事故死亡賠償金。
1、喪葬補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資
2、一次性工亡補(bǔ)助金(即工傷死亡賠償金)標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。
(年全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19109元，20__年全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為元)。
3、供養(yǎng)親屬撫恤金：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。
核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。
4、生產(chǎn)安全事故死亡賠償金：年1月1日生效實(shí)施的《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》規(guī)定，對(duì)因生產(chǎn)安全事故造成的職工死亡，按全國(guó)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍計(jì)算(即新工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn))，發(fā)放給工亡職工近親屬。
現(xiàn)今福建省安全生產(chǎn)條例第二十六條中也列明了此賠償項(xiàng)目，但規(guī)定為(本省上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入)12倍。
(元，福建省統(tǒng)計(jì)局。)
工傷鑒定 篇19
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
工傷鑒定 篇20
工傷職工姓名：______________;性別：______________?年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號(hào)碼：_________________;家庭住址：_____________
申請(qǐng)方名稱：_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名
申請(qǐng)方聯(lián)系人：______________;申請(qǐng)方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________年__________月__________日
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
___________年__________月__________日
工傷鑒定 篇21
甲方：_________________,身份證號(hào)：_________________
乙方：_________________，身份證號(hào)：_________________
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容：
一、甲方于___年___月___日與乙方協(xié)議約定,針對(duì)乙方在甲方因工所受的五級(jí)傷殘的賠償事宜達(dá)成協(xié)議,總計(jì)賠償金額包括一次性工傷補(bǔ)償金、醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用,合計(jì)人民幣：_________________玖萬(wàn)千(96000)元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí)才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，甲方為乙方重新安排“開電梯”的工作。
三、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方無(wú)權(quán)向甲方提出任何其他經(jīng)濟(jì)要求;
四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽定本協(xié)議。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
___年___月___日
工傷鑒定 篇22
你好，關(guān)于鄭州工傷鑒定在那做的問題，我的回答如下：
很多地方都可以做以下是在司法部備案的有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)
機(jī)構(gòu)名稱：鄭州大學(xué)司法鑒定中心
業(yè)務(wù)范圍：法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)物證鑒定
河南醫(yī)府苑法醫(yī)臨床司法鑒定所
住所：鄭州市建設(shè)東路1號(hào)
機(jī)構(gòu)名稱：河南唯實(shí)司法鑒定中心
住所：鄭州市順河路56號(hào)
機(jī)構(gòu)名稱：河南公專司法鑒定中心
住所：鄭州市儉學(xué)街2號(hào)
機(jī)構(gòu)名稱：河南司法警院司法鑒定中心
住所：鄭州市文勞路3號(hào)
機(jī)構(gòu)名稱：河南豫天法醫(yī)臨床司法鑒定所
住所：鄭州市緯五路45號(hào)附1號(hào)
機(jī)構(gòu)名稱：河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所
住所：鄭州市康復(fù)前街3號(hào)
機(jī)構(gòu)名稱：河南中允司法鑒定中心
住所：鄭州市農(nóng)業(yè)路31號(hào)
機(jī)構(gòu)名稱：鄭州隴海法醫(yī)臨床司法鑒定所
住所：鄭州市隴海中路58號(hào)
工傷鑒定 篇23
申請(qǐng)人：_________________
法定代表人：_________________
地址：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
_________________系申請(qǐng)人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。_________________年_________________月_________________日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人積極為_________________進(jìn)行治療。_________________于_________________年_________________月_________________日自行委托廣東__________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí)，不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王某某的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
__________市__________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定 篇24
鄭州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局3月26日透露，5月1日起，鄭州市將實(shí)行新的工傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)。勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)是職工享受工傷待遇的依據(jù)，新的勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)療依賴劃分為一般醫(yī)療依賴和特殊醫(yī)療依賴，將護(hù)理依賴與分級(jí)原則掛鉤，取消了一些實(shí)踐中爭(zhēng)議較大的提法。據(jù)介紹，對(duì)于今年5月1日前已作初次鑒定結(jié)論，工傷職工按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，5月1日后，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)按新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定;對(duì)于5月1日前已作出鑒定結(jié)論的，如果職工的傷情發(fā)生變化，工傷職工在5月1日后申請(qǐng)復(fù)查鑒定的，復(fù)查鑒定按新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。但傷情加重，復(fù)查鑒定級(jí)別低于原級(jí)別的，原鑒定級(jí)別不再改變;復(fù)查鑒定傷殘級(jí)別提高的，工傷保險(xiǎn)長(zhǎng)期待遇作相應(yīng)提高，工傷保險(xiǎn)一次性傷殘補(bǔ)助金不再調(diào)整。傷情未發(fā)生變化，在5月1日后申請(qǐng)復(fù)查鑒定的，原鑒定結(jié)論不變。
具體地址為：_________________機(jī)構(gòu)名稱：_________________鄭州大學(xué)司法鑒定中心
業(yè)務(wù)范圍：_________________法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定、法醫(yī)物證鑒定
河南醫(yī)府苑法醫(yī)臨床司法鑒定所
住所：_________________
______年_______月_____日
工傷鑒定 篇25
申請(qǐng)人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：_________________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請(qǐng)人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達(dá)地址：_________________
填表日期：_________________年月日
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
傷(亡)者姓名性別出生年月日
身份證號(hào)碼個(gè)人參保
電腦號(hào)
工作單位單位參保
編號(hào)
聯(lián)系電話單位經(jīng)辦人
職業(yè)、工種
或工作崗位入單位時(shí)間發(fā)生事故
地點(diǎn)
發(fā)生事故
時(shí)間首次診斷
時(shí)間傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱
事故類別單位地址
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁(yè))：_________________
單位注冊(cè)安全主任簽名：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
受傷害職工或親屬意見：_________________
簽字(壓指模)：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
用人單位意見：_________________
法定代表人簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見：_________________
簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
領(lǐng)導(dǎo)意見：_________________
簽字：_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
備注：用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。
工傷鑒定 篇26
_________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成________________，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了________________，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。
禮
申請(qǐng)人：_______
___________年__________月__________日
工傷鑒定 篇27
甲方：_________________(以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方：_________________(以下簡(jiǎn)稱乙方)
依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》及其他相關(guān)法律、法規(guī),甲乙雙方在自愿、平等的基礎(chǔ)上,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本臨時(shí)用工協(xié)議。
一、臨時(shí)用工期限
用工期限年,自年月日起至年月日止。
二、工作內(nèi)容
乙方在甲方從事工作。
三、勞動(dòng)報(bào)酬
乙方在合同期間的每月工資為：_________________元。
四、有下列情形之一的,甲方可以隨時(shí)解除本協(xié)議;
(1)乙方在工作期間被證明不符合甲方臨時(shí)用工條件的;
(2)乙方嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律的,或因乙方原因,對(duì)甲方利益造成重大損害的;
(3)乙方患病或非因工負(fù)傷,醫(yī)療期滿后不能從事原工作或未痊愈的;
五、雙方約定事項(xiàng)：_________________
1、安全責(zé)任：_________________乙方不在工作崗位上或不在工作時(shí)間內(nèi),由乙方個(gè)人原因發(fā)生的任何事故或傷病及由此造成的損失由乙方自行承擔(dān),甲方不予負(fù)責(zé)。
2、甲、乙雙方在簽訂本協(xié)議時(shí),雙方均具有完全民事行為能力,對(duì)各自的權(quán)利、義務(wù)清楚明白。
六、用工期滿,本協(xié)議自行終止。
七、本合同未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決;本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份;本協(xié)議經(jīng)雙方及乙方家屬簽字后生效。
甲方： ___________
乙方： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日