工傷賠償申請表（精選3篇）
工傷賠償申請表 篇1
申請人：_________________
被申請人：_________________
地址：_________________市___________區(qū)_________街道_________號
法定代表人：_________________
職務(wù)，董事長
電話：_________________
郵編：_________________
申請事項(xiàng)和理由
申請人_________________訴被申請人_________________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于___________年________月________日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_________________]_______法民初字第_________號民事判決書，并于___________年________月________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____________市______________有限公司在本判決書生效后______日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)__________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于___________年________月________日以前歸還的___________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
______________人民法院
申請人：__________________
__________年________月________日
工傷賠償申請表 篇2
您好：_________________
申請人：_________________，男，生，漢族，北京市朝陽區(qū)____公司職工，住北京市____區(qū)____街道____樓____單元____號，電話：____________________________
被申請人：_________________北京市____________有限責(zé)任公司
地址：_________________北京市朝陽區(qū)______街道______號
法定代表人：__________________職務(wù)：_________________董事長
電話：_________________________________郵編：________________
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王____訴被申請人__________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市____區(qū)人民法院
申請人：____________
________年____月____日
工傷賠償申請表 篇3
甲方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________
乙方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________
丙方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________
丁方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就________年________月________日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于________年________月________日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方____________萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);
二、甲方于________年________月________日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn);
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即方責(zé)任為____________%，方責(zé)任為____________%，方責(zé)任為____________%;
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)___________元整(大寫：________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用____________元(大寫：________________萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字)：________________
乙方(簽字)：________________
丙方(簽字)：________________
丁方(簽字)：________________
________年________月________日