工傷認定申請表（精選30篇）
工傷認定申請表 篇1
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
（公章）
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年月 日
負責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
（一）職工死亡的，提交死亡證明；
（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；
（六）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（七）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。
7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
工傷認定申請表 篇2
編號：
工傷認定申請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
聯(lián)系電話：
填表日期： 年 月 日
填 表 說 明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
有下列情形之一的，還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：
（一)職工死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)或者公安機關(guān)出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，還應(yīng)提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料；
（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應(yīng)提交公安機關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；
（五）在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明；
（六）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認材料。
8、申請事項欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實并簽字。
9、用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料情況，是否受理的意見。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作
時 間
事故時間、地點及主要原因
傷害部位
診斷時間
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認定申請表 篇3
受傷害職工或親屬意見：
簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字： 法定代表人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
（公章）
年 月 日
備注：
編號：
工 傷認 定 申 請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
申請人地址：
郵 政編碼：
聯(lián) 系電話：
填 表日期：
填 表 說 明
1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印，字體工整清楚。
2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5. 診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7. 受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
（1） 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2） 由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。
（3） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
（4） 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
（5） 屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
（6） 屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。
9. 用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生年月日
身份證號碼
職工或親屬聯(lián)系電話
工作單位
法定代表人及聯(lián)系電話
單位地址
參加工傷保險情況
□省級□市級
□區(qū)級□未參保
職業(yè)、工種
或工作崗位
參加工作
時 間
申請工傷或視同工傷
事故時間
診斷時間
傷害部位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細
地 址
受傷害經(jīng)過簡述：
工傷認定申請表 篇4
編號：__________________
工傷認定申請表(范本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_____
申請人地址：_______________
郵政編號：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動和社會保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視 同工 傷
事故時間
診斷時間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細 地 址
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年 月 日
備注：
工傷認定申請表 篇5
編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5 、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6 、申請人提出工傷認定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
(四)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
(五)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救證明；
(六)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認。
7 .申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8 .用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補正材料或是否受理的意見。
10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料和受理意見
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認定申請表 篇6
長沙市工傷認定申請表
（個人申請）
NO.( ) 號
申請人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯(lián)系方式
送達地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
（以下由職業(yè)病人填寫）
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經(jīng)過
簡述
申請事項：
申請人簽字（捺印）：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字（公章）
年 月 日
說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。
工傷認定申請表 篇7
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認定申請表 篇8
_____________區(qū)社會保險基金管理局：
本人姓名：______________，性別：________，身份證號碼：_________________，由于當(dāng)時對購買社保意識不足，從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒有參加社保，現(xiàn)申請補繳這段時間的社保費，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補繳。
申請人：_________________
聯(lián)系電話：________________
工傷認定申請表 篇9
財務(wù)部
現(xiàn)有________________部門員工_____________,工號________________,已辦理好離職手續(xù)，于請按有關(guān)規(guī)定結(jié)算工資，20______年______月_____日正式離職，謝謝。
行政部經(jīng)理簽名：_________________
日期：_________________
工傷認定申請表 篇10
_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
工傷認定申請表 篇11
公司人力部：
本人已于__________年8月25日結(jié)束產(chǎn)假休息并重新返回工作崗位，在此感謝公司領(lǐng)導(dǎo)及人力部在我懷孕、生產(chǎn)及休假期間給予的關(guān)心和幫助。由于孩子尚小，還在哺乳期間，符合國家對哺乳期女職工哺乳假的要求，所以特向公司申請在不影響正常工作的前提下，申請每天壹小時的授乳假直至孩子滿周歲，同時我保證我會根據(jù)實際情況，以全部的熱情投入到接下來的工作當(dāng)中。懇請人力部領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼!
此致敬禮
申請人：______________
20__________年_____月_____日
工傷認定申請表 篇12
申報單位(蓋章)
申報日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號：________________
姓名：________________
身份證號：________________
生育(流產(chǎn))日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號：________________
單位開戶名稱：________________
結(jié)婚證號：________________
單位開戶銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________
單位銀行賬號：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計劃生育(在相應(yīng)項目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報單位負責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
工傷認定申請表 篇13
申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請求事項：
請求查封、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套。
申請理由：
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產(chǎn)的合理分割，也為了保護婦女兒童的合法權(quán)益，申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財產(chǎn)保全申請，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔(dān)。
保全的財產(chǎn)范圍如下：
1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財產(chǎn)，商品房屋一套價值________萬元(見房產(chǎn)證)。
此致
_______________人民法院
申請人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
工傷認定申請表 篇14
戶口申請表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機關(guān)申請入戶，請予以批準(zhǔn)。同時承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請材料：
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____
工傷認定申請表 篇15
單位名稱(章)：_________________填報日期：_________________
姓名：_________________
保險號碼：_________________
生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證)：_________________
發(fā)放日期：_________________
就診醫(yī)院：_________________
號碼：_________________
生育日期：_________________
申請內(nèi)容：_________________
單位填報人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
申請理由：_________________
申請人：_________________
社保中心意見：_________________
經(jīng)辦人：_________________
工傷認定申請表 篇16
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請事項：
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。
事實與理由：
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒有提供財產(chǎn)擔(dān)保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經(jīng)營惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無法償還，為保護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷認定申請表 篇17
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報債權(quán)數(shù)額：人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂了借款合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人至今沒有履行還款義務(wù)(但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元(其中，被申報人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書、調(diào)解書)。
申報人計息公式是：________________。如果被申報人破產(chǎn)，申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報人：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷認定申請表 篇18
申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室
請求事項：_________________
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由：_________________
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
___________________區(qū)人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
工傷認定申請表 篇19
申請人：_____________
申請事項： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候?qū)彙?/p>
理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候?qū)彙Ｆ浔ＷC人是_____________(或保證金為_________________)。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定，特為其提出申請，請予批準(zhǔn)。
此致
_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)
申請人：_________________(簽名)
_______________律師事務(wù)所(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認定申請表 篇20
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：______________________
__________年_____月____日
工傷認定申請表 篇21
__________市公安局：
本人_______________，__________歲，__________省__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村人，__________年__________月__________日在貴轄區(qū)__________大道__________號__________小區(qū)購買了一套_______________m2的商品房(房產(chǎn)證編號：__________________),并于__________年__________月__________日實際入住。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請將在__________鎮(zhèn)__________村處的本人及妻子_______________和孩子__________的戶口遷移到貴轄區(qū)__________大道__________號__________小區(qū)__________棟_______________室。
申請人：________________
___________年_______月_____日
工傷認定申請表 篇22
加班申請表
填寫日期： 年 月 日
姓名
崗位
部門
加班時間
□法定假日加班 □周休日加班 □工作日加班
預(yù)定加班時間
年 月 日 時 分至 月 日 時 分
加班事由
完成程度
□已完成預(yù)定加班工作 □未完成
加班人簽字
經(jīng)理簽字
人事專員簽字
備注：員工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。
工傷認定申請表 篇23
________市社會保險基金管理局__________分局：
本人________系________市________區(qū)居民________(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社保卡號：_____________;電腦號：_____________)，________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)________市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時間：________年________月________日
工傷認定申請表 篇24
_____________區(qū)社會保險基金管理局：
本人姓名：______________，性別：______________，身份證號碼：_________________，由于當(dāng)時對購買社保意識不足，從_____________年__________月至_____________年__________月從事___________________公司工作期間沒有參加社保，現(xiàn)申請補繳這段時間的社保費，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補繳。
申請人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認定申請表 篇25
昆明市職工因工（病）勞動能力鑒定申請表
工傷（因 病）職 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號：
診治醫(yī)療機構(gòu)：
醫(yī)療機構(gòu)傷病診斷結(jié)論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機一） （手機二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結(jié)論。
□同意 簽名確認： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認聯(lián)系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結(jié)論。
□同意 簽名(印章)確認： □不同意
申報 事 項
申請類型（請在□內(nèi)打√，單項選擇）：□初次鑒定 □復(fù)查鑒定
申請事項（請在□內(nèi)打√，單項選擇）
□工傷職工勞動能力等級鑒定 □延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認 □工傷康復(fù)確認
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認 □工傷復(fù)發(fā)確認
□因病（非因工）勞動能力鑒定 □其他受委托的勞動能力鑒定
申請主體（請在□內(nèi)打√，單項選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經(jīng)辦機構(gòu) □其他委托鑒定機構(gòu)
申報 事 項 確 認
個人意見：
本人承諾：（請手寫描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
申請人簽名（手印）：
年 月 日
用人單位意見：
（蓋章）
年 年 月 日
自謀職業(yè)（靈活就業(yè)人員）參保機構(gòu)意見：
（蓋章）
年 月 日
委托鑒定單位意見：
（蓋章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內(nèi)的復(fù)查報告；工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機構(gòu)康復(fù)
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 說 明
1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認”時，需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應(yīng)寫明與傷（病）者的關(guān)系，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認。
4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因病（非因工）勞動能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機構(gòu)加蓋公章確認。
注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準(zhǔn)確填寫各項信息。
工傷認定申請表 篇26
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
工傷認定申請表 篇27
人口信息查詢申請表
申請單位（蓋章）： 申請日期： 年 月 日
申
請
人
信
息
申請人姓名
性別
公民身份號碼
查詢事由
律師執(zhí)業(yè)證號
通訊地址、聯(lián)系電話
申
請
人
查
詢
事
項
申
請
查
詢
人
承
諾
本人所提供的證件證明真實有效，申請內(nèi)容真實，若有填報不實或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛�人信息行為，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。
承諾人簽名：
年 月 日
工傷認定申請表 篇28
以下就是工傷鑒定申請表格式
工傷等級鑒定申請書
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷認定申請表 篇29
________生育辦公室：
茲有我單位員工__________，男，__________歲，身份證號碼：_________________，自_____________年__________月起在我單位工作，已經(jīng)正常繳納生育保險，并符合第1胎生育政策，其妻子__________現(xiàn)于________年_____月__________日在________醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)下一男嬰，特向貴單位申請生育保險待遇。特此申請，望盡快辦理為感!此致敬禮!
________________
_____年_____月_____日
工傷認定申請表 篇30
深圳市社會保險基金管理局__________分局：_________________
本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險參保人(社保卡號：______________;電腦號：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時間：______________年_____月_____日
以上是對生育險申請表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。