留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表（通用20篇）
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇1
__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出國前__________年__________月在__________大學(xué)畢業(yè)，獲學(xué)士學(xué)位。__________年__________月自費出國留學(xué)，在__________大學(xué)學(xué)習(xí)__________專業(yè)，于__________年__________月獲碩士學(xué)位，于__________年_____月回國。回國后簡歷，于__________年_____月來我公司工作，因留學(xué)人員來滬工作原因同意為其申辦上海常住戶口。
家屬情況：_________________配偶無
子女：_________________無
留學(xué)回國人員本人現(xiàn)國內(nèi)戶籍地址：_________________省__________市__________路__________號，身份證號_______________，屬于__________派出所管轄。
戶口落上海市社區(qū)公共戶，居住地派出所;留學(xué)回國人員__________的檔案由上海市人才服務(wù)中心管理。
單位名稱__________(蓋章)
_____年_____月_____日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇2
昆明市職工因工（病）勞動能力鑒定申請表
工傷（因 病）職 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認(rèn)定工傷決定書編號：
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一） （手機(jī)二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名確認(rèn)： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費郵寄服務(wù)，請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名(印章)確認(rèn)： □不同意
申報 事 項
申請類型（請在□內(nèi)打√，單項選擇）：□初次鑒定 □復(fù)查鑒定
申請事項（請在□內(nèi)打√，單項選擇）
□工傷職工勞動能力等級鑒定 □延長停工留薪期確認(rèn)
□輔助器具配置確認(rèn) □工傷康復(fù)確認(rèn)
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn) □工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)
□因病（非因工）勞動能力鑒定 □其他受委托的勞動能力鑒定
申請主體（請在□內(nèi)打√，單項選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu) □其他委托鑒定機(jī)構(gòu)
申報 事 項 確 認(rèn)
個人意見：
本人承諾：（請手寫描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
申請人簽名（手印）：
年 月 日
用人單位意見：
（蓋章）
年 年 月 日
自謀職業(yè)（靈活就業(yè)人員）參保機(jī)構(gòu)意見：
（蓋章）
年 月 日
委托鑒定單位意見：
（蓋章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動能力確認(rèn)申請，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內(nèi)的復(fù)查報告；工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 說 明
1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認(rèn)定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時，需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應(yīng)寫明與傷（病）者的關(guān)系，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認(rèn)。
4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn)，申請“因病（非因工）勞動能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。
注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準(zhǔn)確填寫各項信息。
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇3
單位名稱(章)：_________________填報日期：_________________
姓名：_________________
保險號碼：_________________
生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證)：_________________
發(fā)放日期：_________________
就診醫(yī)院：_________________
號碼：_________________
生育日期：_________________
申請內(nèi)容：_________________
單位填報人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
申請理由：_________________
申請人：_________________
社保中心意見：_________________
經(jīng)辦人：_________________
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇4
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
您好!我叫，女，**歲，#大學(xué)碩士畢業(yè)，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同，現(xiàn)在**部門工作。過去的一年里，我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作，積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項工作任務(wù)。現(xiàn)合同到期在即，經(jīng)本人考慮，決定申請續(xù)訂勞動合同。
在**部門工作期間，我經(jīng)常與客戶接觸、交流，為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象，我始終遵循：“客戶是老師，客戶是上帝”，耐心細(xì)致地完成每項工作，同時積極幫助學(xué)員們解決問題。解決不了的及時向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋，爭取給客戶一個滿意的服務(wù)。
在日常工作中，以積極認(rèn)真的態(tài)度做好上級交付的每一項任務(wù)，做好本職工作的同時，能很好的和其他部門溝通配合。
我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績，但與公司的要求比，還有很大的差距。在新的一年里，每一個成員都懷著飽滿的激情，大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我，時刻提醒著我在新的一年里要加強(qiáng)對自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話：“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘，你是否堅守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動合同，我會努力發(fā)光發(fā)亮，以優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示公司的美好形象，為公司的發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的一份力量。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動合同。
此致
敬禮
申請人：_________________
這就是我對魯泰簽合同申請表該怎么寫的詳細(xì)介紹了，一定能夠解決你的疑問。
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇5
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇6
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請事項：
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。
事實與理由：
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒有提供財產(chǎn)擔(dān)保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經(jīng)營惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無法償還，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇7
工傷認(rèn)定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
（公章）
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
（一）職工死亡的，提交死亡證明；
（二）在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（五）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
（六）在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請事項欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇8
申請人：_________________
受傷害職工：_________________
是否參加工傷保險：_________________
社會保險登記證編號：_________________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_________________
申請人地址：_________________
郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
法律文書送達(dá)地址：_________________
填表日期：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇9
_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業(yè)：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯(lián)系人：______________;申請方聯(lián)系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認(rèn)定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇10
財務(wù)部
現(xiàn)有________________部門員工_____________,工號________________,已辦理好離職手續(xù)，于請按有關(guān)規(guī)定結(jié)算工資，20______年______月_____日正式離職，謝謝。
行政部經(jīng)理簽名：_________________
日期：_________________
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇11
申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室
請求事項：_________________
請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。
事實和理由：_________________
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向人民法院申請指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請人的營養(yǎng)費、護(hù)理費和后續(xù)醫(yī)療費。
此致
___________________區(qū)人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇12
_______________派出所：
您好!
本人_______________，__________歲，現(xiàn)在戶籍在__________區(qū)__________市并且在該地就讀,由于本人需要轉(zhuǎn)學(xué)到了_______學(xué)校就讀。根據(jù)市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請戶口遷移回戶口所在地望早日批復(fù)!
申請人：_________________(手寫簽名)
_______年_______月_______日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇13
申報人(債權(quán)人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負(fù)責(zé)人：_________________
債務(wù)人：________________股份有限公司
住所地：__________________區(qū)_______________號
法定代表人：_________________
申報債權(quán)債權(quán)數(shù)額：______________萬元，債務(wù)人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進(jìn)行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權(quán)利證明書)。
事實和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產(chǎn)管理人
申報人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇14
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
根據(jù)國家和單位關(guān)于帶薪年休假的有關(guān)規(guī)定，我擬于______年_____月_____日休假天。休假期間，我的工作已經(jīng)安排好了，請給于批準(zhǔn)為感!
特此申請
申請人：_________________
_______年____月__日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇15
1、單位名稱：_________________
2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼：_________________
3、失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：_________________
4、繳費單位專管員姓名：_________________
5、登記證編碼：_________________
6、繳費單位公章：_________________
7、申請日期：_________________
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇16
申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請求事項：
請求查封、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套。
申請理由：
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益，申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財產(chǎn)保全申請，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔(dān)。
保全的財產(chǎn)范圍如下：
1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財產(chǎn)，商品房屋一套價值________萬元(見房產(chǎn)證)。
此致
_______________人民法院
申請人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇17
戶口申請表樣本：
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，漢族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)**街。因原因，向公安機(jī)關(guān)申請入戶，請予以批準(zhǔn)。同時承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請材料：
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇18
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
首先感謝您數(shù)年來對我的關(guān)心和照顧，同時感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請!
我系在市場部工作的_______________，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛本職工作，在工作中學(xué)到了很多策劃、渠道推擴(kuò)等知識;我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動，自身也得到了較好的發(fā)展。
幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識面，同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實際成果的機(jī)會，所以，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，調(diào)往銷售部，給自己一個鍛煉的機(jī)會，也爭取為本單位多做一些貢獻(xiàn)。
因此，請求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點，同意我的工作調(diào)動。謝謝!
此致
敬禮!
申請人：______________
_____________年_____月_____日
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇19
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
作為一名員工，我很喜歡自己公司，更熱愛自己的工作。出于本人辦事的執(zhí)著，對工作認(rèn)認(rèn)真真、堅持原則，縱然工作中不斷有棘手的問題出現(xiàn)，也能在我積極的應(yīng)對中，把它完成的很好。工作中，繁雜的事宜、紛亂的內(nèi)容無處不在，付出的汗水與辛苦數(shù)之不盡。對待工作的熱情度不言而喻，僅從帶動身邊的同事也隨之熱情的投入工作中的狀態(tài)即可看出。在我的帶動下，同事們也紛紛極枳的投入工作、互幫互助，以單位為家，并有了良好的團(tuán)隊意識。我愿付出更多的精力投身于工作，在集體中發(fā)揮自己力量，多為公司效力。
現(xiàn)本人申請領(lǐng)導(dǎo)給預(yù)工資的上調(diào)，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
申請員工：_________________
申請日期：_________________
留學(xué)回國人員申辦上海常住戶口申請表 篇20
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____年_____月_____日