賠償協議書格式（精選16篇）
賠償協議書格式 篇1
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣壹萬元。
二、付款時間為______年____月____日之前，付款方式現金或轉賬，乙方收到賠償金需向甲方填寫收款憑據并且簽字確認。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)
______年____月____日______年____月____日
賠償協議書格式 篇2
甲方：______，男，漢族，云南省大理州____縣____鎮____村人。身份證號___________________，駕駛證號____________，系“_______”號面包車駕駛員。
乙方：______，女，漢族，云南省大理州____縣____鎮____村人。身份證號____________________，駕駛證號____________，系該交通事故受害人。
___年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。___年__月____日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費________元、誤工費______元、護理費________元、住院伙食補助費______元、復查費____元等費用，合計______元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：________乙方(簽字)：________
____年____月____日 ____年____月____日
賠償協議書格式 篇3
北京市交通事故賠償協議書格式甲方：________
乙方：________
當事人情況
甲方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________
乙方________性別________年齡________住址________身份證號________電話________
時間經過
________________________________________________________________________________________
經調解協商，雙方共同達成如下協議：
________________________________________________________________
此協議一式兩份，由雙方各保留一份。
本交通事故賠償協議書自簽訂之日起生效。
當事人簽字：________?________
________年________月________日
賠償協議書格式 篇4
甲方：委托代表人：
乙方：，族，年齡歲，身份證號碼：
因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：
第一條本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《××省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
第二條乙方系甲方工地雇員，在年月日在工地受傷，經揚州洪泉醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。
第三條雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。
第四條各方的身份情況及保證情況：
1、甲方向各方陳述和保證如下：
(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;
(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方向各方陳述和保證如下：
(1)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;
(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;第五條違約責任
如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。
第六條保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
第七條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲方：乙方：
委托代表人：
年月日年月日
賠償協議書格式 篇5
開車撞人賠償協議書格式
甲方：_____________，性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號：_____________。
乙方：_____________性別___________，族別___________，出生于___________年___________月___________日，籍貫___________，住址___________，身份證號___________：_________________
因甲方___________駕駛摩托車___________從___________到___________方向行駛，在行至___________處與_______________駕駛的車牌為“________________”貨車相撞，致_______________受傷。_______________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_______________已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用________元(大寫：________元整)由乙方支付;
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣________元。(大寫：________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。
甲方(兩人)：_________________乙方：_________________
________年________月________日________年________月________日
在場人簽字：_________________
賠償協議書格式 篇6
協議人：姓名，性別，______年______月______日出生，漢族，住______市______·______號。
協議人：姓名，性別，______年______月______日出生，漢族，住______市______·______號
協議人雙方于______年 月 日在______區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：
一、______與______自愿離婚。
二、兒子/女兒______由______撫養，由______每月給付撫養費______元，在每月______號前付清;直至付到18周歲止，18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。
三、夫妻有座落在______·______號的______房一套，價值人民幣______元，現協商歸______方所有，由______方一次性給付______方現金______元。房內的家用電器及家俱等等(見清單)，雙方同意作價______萬元，歸______方所有，______方向______方支付______萬元。
四、夫妻無共同債權及債務。 (若有共同債務，根據雙方協商好的填寫在下面就行)
五、______可在______月的______接兒子/女兒到其居住地，于______送回______居住地，如臨時或春節探望，可提前______天與______協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。
六、因男方有家庭暴力(重婚的/有配偶者與他人同居的/實施家庭暴力的/虐待、遺棄家庭成員的)，因此，男方一次性賠償女方______萬元人民幣。
本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。
協議人：_____
協議人：_____
___年_月_日
賠償協議書格式 篇7
你好，以下是關于工傷賠償協議書范本格式的具體要求：________________
協議人：________________廠（以下簡稱甲方）
協議人：___________________（以下簡稱乙方）
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：________________
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_____________元整（小寫）；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：________________乙方：________________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
賠償協議書格式 篇8
甲方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________
乙方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________
丙方：_________________
丁方：_________________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就________年________月________日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：
一、各方確認甲方于________年________月________日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方_________萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;
二、甲方于________年________月________日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣_________________元整(大寫：_________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用_________________元(大寫：_________________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方：_________________(簽字)
乙方：_________________(簽字)
丙方：_________________
丁方：_________________
見證人：_________________(簽字)
簽約日期：_________________
簽約地點：_________________
賠償協議書格式 篇9
甲?方：
身份證號碼：
住?址：
聯系電話：
乙?方：
身份證號碼：
住?址：
聯系電話：
交通事故基本事實及雙方責任：
年?月?日?時?分，甲方?駕駛的?與乙方?駕駛的?在?路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，_____損害。經?市公安局交通警察支隊?大隊第?號《交通事故認定書》認定：雙方負?責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方?自愿賠償給乙方?各項損失共計人民幣?元(包括已經支付的元)。
二、第一項的損失賠償包括_____損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的?元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方：乙方：
年?月?日年?月?日
賠償協議書格式 篇10
甲方：
1、羅，陳之子。
2、羅，陳之夫。身份證號碼：………。
3、倪，陳之母。
乙方：有限責任公司
法定代表人：洪，職務：。
丙方：洪，身份證號碼：………。
甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于20__年6月21日發生工傷事故，因醫治無效于20__年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
xx年xx月xx日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅xx部分賠償金伍萬元xx年xx月xx日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章：
時間：
丙方簽字：
時間：
賠償協議書格式 篇11
交通事故賠償協議書格式范本甲?方：
身份證號碼：
住?址：
聯系電話：
乙?方：
身份證號碼：
住?址：
聯系電話：
交通事故基本事實及雙方責任：
年?月?日?時?分，甲方?駕駛的?與乙方?駕駛的?在?路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，_____損害。經?市公安局交通警察支隊?大隊第?號《交通事故認定書》認定：雙方負?責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方?自愿賠償給乙方?各項損失共計人民幣?元(包括已經支付的元)。
二、第一項的損失賠償包括_____損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的?元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方：乙方：
年?月?日年?月?日
賠償協議書格式 篇12
甲方：_________________
乙方：________________
甲方因_________________，致使乙方_________________受傷，后乙方在_________________醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償項目)人民幣元(大寫：_________________元整)給乙方。
二、乙方今后出現其他問題甲方在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)
三、年后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責任。
四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
見證人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
賠償協議書格式 篇13
甲方：男地址：身份證號：
甲方：男地址：身份證號：
乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，于年月日付清。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽字：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附：甲方乙方身份證復印件
賠償協議書格式 篇14
最新工亡賠償協議書格式
甲方：_________________(工傷職工本人或繼承人)
乙方：_________________(單位)
在平等、自愿的基礎上，經過雙方充分協商，見證方協調見證，根據《工傷保險條例》等法律規定，現就甲乙雙方工傷賠償事宜達成協議如下，雙方應遵守，不得反悔。
第一、于________年________月________日因被送往醫院搶救，后因救治無效死亡，雙方就死亡后乙方支付相關費用事宜，在甲方村委會干部見證人達成一致。
第二、甲方要求并經乙方同意支付甲方相關費用，甲方收到費用后出具收條。
第三、本協議是由甲方要求，雙方協商，并由甲方所在村委會及村干部協調和見證下自愿達成，雙方均已經過充分、周全考慮，任何一方不得反悔。
第四、雙方一致同意經公證，以確實證明簽訂本協議是雙方真實意思表示。(如果有公證)
第五、本協議一式四份，具有同等效力，雙方各持一份，見證人持一份，公證處留存一份。
甲方：_________________ 日期：_________________
乙方：_________________ 日期：_________________
見證方：_________________ 日期：_________________
賠償協議書格式 篇15
最新的工傷賠償協議書格式
甲方：________________
性別：________出生年月：________________身份證碼：________________
家庭住址：________________________電話：________________
乙方：________________公司住所地：________________________
法人代表：________________
鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
賠償協議書格式 篇16
甲方：________________
乙方：________________
________年________月________日，甲方之夫 駕駛________________貨車交通肇事，致乙方之妻 受傷后搶救無效死亡。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：
一、賠償總額:
甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣________萬元(含甲方在本協議簽訂前已支付的________萬元)，該賠償總額包括了死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神賠償金、有關人員處理喪事的費用等一切賠償費用。
二、支付方式:
1、首付：人民幣________萬元，包含本協議前甲方已支付的________萬元，即本協議簽訂后甲方再立即支付兩萬元。
2、第二期：乙方申請法院解除對鄂AK 號貨車的財產保全措施。由甲方和乙方共同出賣該車，出售該車的所得作為第二期賠償款。若出賣款超過10萬元，超過后的余額退還甲方。如出賣款達不到10萬元，按本條第3項執行。
3、余款：在依前兩款支付后的余款，甲方承諾在________年________月________日前支付完畢。
三、本協議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。
四、乙方認為，此交通事故發生后，甲方積極協商賠償事宜、主動賠償乙方損失，確有悔意，取得了乙方的諒解。鑒于此，乙方懇請人民檢察院、人民法院等司法機關從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事責任。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事責任的工作，乙方有義務予以配合。
五、本協議書一式四份，甲、乙雙方各執一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。
甲方：________________
乙方：________________
________年________月________日
________年________月________日