彩票人工縮水服務(wù)協(xié)議書（精選4篇）
彩票人工縮水服務(wù)協(xié)議書 篇1
甲方：_________乙方：_________
甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，本著互惠互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就福彩3D，傳統(tǒng)數(shù)字排列型及足彩三種彩票人工縮水服務(wù)的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 福彩3D人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹3D縮水：由乙方從0-9中選擇一個(gè)號(hào)碼作為原復(fù)式單，并指定位置，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行優(yōu)化縮水服務(wù)。
如果乙方的原復(fù)式單選中當(dāng)期3位中獎(jiǎng)號(hào)碼中的一個(gè)，并且原復(fù)式單所選位置和開獎(jiǎng)號(hào)碼也對(duì)應(yīng)，那么甲方保證處理結(jié)果單有一注中當(dāng)期單選。
若有失誤，甲方將作出賠償(參見3D收費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第二條 傳統(tǒng)數(shù)字排列型人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹(七星彩，七位數(shù))傳統(tǒng)數(shù)字排列型中7保7：由乙方選擇一個(gè)復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。
如果乙方的原復(fù)式單選中當(dāng)期7位中獎(jiǎng)號(hào)碼，那么甲方保證處理結(jié)果單仍然保中7位號(hào)碼。
若有失誤，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第三條 足彩人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹足彩中14保14型：由乙方選擇一張復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。
如果乙方的原復(fù)式單選中14場(chǎng)，甲方保證處理結(jié)果單仍然保中14場(chǎng)，若有失誤，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
本條賠償特殊說明：縮水結(jié)果未達(dá)到雙方約定的效果，即乙方原復(fù)式單猜中足彩14場(chǎng)比賽結(jié)果，經(jīng)過甲方縮水后沒有足彩比賽結(jié)果14場(chǎng)的情況下，若一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金低于10萬元造成縮水失誤，甲方只退服務(wù)費(fèi)，不作其他賠償。
進(jìn)球彩12保12：由乙方選擇一張復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。
如果乙方的原復(fù)式單選中12隊(duì)，那么甲方保證處理結(jié)果單保中12隊(duì)，如果結(jié)果單不中12隊(duì)，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第四條 甲方的權(quán)利和義務(wù)
1.甲方根據(jù)乙方提供的大復(fù)式投注單，利用專有的技術(shù)及設(shè)備為乙方提供服務(wù)。
2.甲方收到乙方付費(fèi)后，按約定將做好的縮水結(jié)果單通過傳真或郵件的方式發(fā)送給乙方。
3.乙方原復(fù)式單以及縮水要求以甲方收到的傳真或E-mail件為準(zhǔn)。
甲方的縮水結(jié)果單以甲方服務(wù)器所存放備份為準(zhǔn)。
4.甲方僅對(duì)自己提供的_______縮水結(jié)果負(fù)責(zé)，乙方不得以獎(jiǎng)金等與本協(xié)議無關(guān)的情況為由，向甲方提出任何賠償。
5.因?yàn)橐曳皆蚧蛲蹲⒋蛴″e(cuò)誤等造成的投注不成功，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
6.因不可抗拒的原因造成甲方未能按約定時(shí)間傳送給乙方彩票縮水結(jié)果的，甲方將在款到后一個(gè)工作日內(nèi)將服務(wù)費(fèi)退還給乙方，不作其他賠償。
第五條 乙方的權(quán)利和義務(wù)
1.乙方應(yīng)在簽署合同后，及時(shí)將其縮水要求及聯(lián)系方式(姓名、電話、傳真、E-mail)傳真或E-mail給甲方。
2.乙方應(yīng)通過銀行匯款或雙方約定形式向甲方支付服務(wù)費(fèi)，并將付費(fèi)憑證傳真給甲方。
3.乙方自愿承擔(dān)因所提供的復(fù)式投注單沒有包含所應(yīng)包含的號(hào)碼，而導(dǎo)致甲方的縮水結(jié)果沒有獎(jiǎng)項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)。
4.乙方自愿承擔(dān)因投注金額過大，當(dāng)期獎(jiǎng)金過低的風(fēng)險(xiǎn)。
第六條 其他條款
1.本協(xié)議生效后，甲、乙雙方全面切實(shí)履行各自的義務(wù)，任何一方都不得向?qū)Ψ教岢雠c本協(xié)議約定范圍以外的任何要求。
2.協(xié)議執(zhí)行過程中，收費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)及客戶委托單是本協(xié)議的有效組成部分。
3.協(xié)議一式兩份，具有同等效力，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后立即生效，未盡事宜，由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。
4.本協(xié)議傳真件有效。
甲方(蓋章)：_______
乙方(蓋章)：_______
地址：_______________
地址：_______________
_______年____月____日
彩票人工縮水服務(wù)協(xié)議書 篇2
彩票人工縮水服務(wù)協(xié)議書
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，本著互惠互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就福彩3，傳統(tǒng)數(shù)字排列型及足彩三種彩票人工縮水服務(wù)的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 福彩3人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹3縮水：由乙方從0-9中選擇一個(gè)號(hào)碼作為原復(fù)式單，并指定位置，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行優(yōu)化縮水服務(wù)。
如果乙方的原復(fù)式單選中當(dāng)期3位中獎(jiǎng)號(hào)碼中的一個(gè)，并且原復(fù)式單所選位置和開獎(jiǎng)號(hào)碼也對(duì)應(yīng)，那么甲方保證處理結(jié)果單有一注中當(dāng)期單選。
若有失誤，甲方將作出賠償(參見3收費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第二條 傳統(tǒng)數(shù)字排列型人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹(七星彩，七位數(shù))傳統(tǒng)數(shù)字排列型中7保7：由乙方選擇一個(gè)復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。
如果乙方的原復(fù)式單選中當(dāng)期7位中獎(jiǎng)號(hào)碼，那么甲方保證處理結(jié)果單仍然保中7位號(hào)碼。
若有失誤，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第三條 足彩人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹足彩中14保14型：由乙方選擇一張復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。
如果乙方的原復(fù)式單選中14場(chǎng)，甲方保證處理結(jié)果單仍然保中14場(chǎng)，若有失誤，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
本條賠償特殊說明：縮水結(jié)果未達(dá)到雙方約定的效果，即乙方原復(fù)式單猜中足彩14場(chǎng)比賽結(jié)果，經(jīng)過甲方縮水后沒有足彩比賽結(jié)果14場(chǎng)的情況下，若一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金低于10萬元造成縮水失誤，甲方只退服務(wù)費(fèi)，不作其他賠償。
進(jìn)球彩12保12：由乙方選擇一張復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。
如果乙方的原復(fù)式單選中12隊(duì)，那么甲方保證處理結(jié)果單保中12隊(duì)，如果結(jié)果單不中12隊(duì)，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第四條 甲方的權(quán)利和義務(wù)
1.甲方根據(jù)乙方提供的大復(fù)式投注單，利用專有的技術(shù)及設(shè)備為乙方提供服務(wù)。
2.甲方收到乙方付費(fèi)后，按約定將做好的縮水結(jié)果單通過傳真或郵件的方式發(fā)送給乙方。
3.乙方原復(fù)式單以及縮水要求以甲方收到的傳真或-件為準(zhǔn)。
甲方的縮水結(jié)果單以甲方服務(wù)器所存放備份為準(zhǔn)。
4.甲方僅對(duì)自己提供的_______縮水結(jié)果負(fù)責(zé)，乙方不得以獎(jiǎng)金等與本協(xié)議無關(guān)的情況為由，向甲方提出任何賠償。
5.因?yàn)橐曳皆蚧蛲蹲⒋蛴″e(cuò)誤等造成的投注不成功，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
6.因不可抗拒的原因造成甲方未能按約定時(shí)間傳送給乙方彩票縮水結(jié)果的，甲方將在款到后一個(gè)工作日內(nèi)將服務(wù)費(fèi)退還給乙方，不作其他賠償。
第五條 乙方的權(quán)利和義務(wù)
1.乙方應(yīng)在簽署合同后，及時(shí)將其縮水要求及聯(lián)系方式(姓名、電話、傳真、-)傳真或-給甲方。
2.乙方應(yīng)通過銀行匯款或雙方約定形式向甲方支付服務(wù)費(fèi)，并將付費(fèi)憑證傳真給甲方。
3.乙方自愿承擔(dān)因所提供的復(fù)式投注單沒有包含所應(yīng)包含的號(hào)碼，而導(dǎo)致甲方的縮水結(jié)果沒有獎(jiǎng)項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)。
4.乙方自愿承擔(dān)因投注金額過大，當(dāng)期獎(jiǎng)金過低的風(fēng)險(xiǎn)。
第六條 其他條款
1.本協(xié)議生效后，甲、乙雙方全面切實(shí)履行各自的義務(wù)，任何一方都不得向?qū)Ψ教岢雠c本協(xié)議約定范圍以外的任何要求。
2.協(xié)議執(zhí)行過程中，收費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)及客戶委托單是本協(xié)議的有效組成部分。
3.協(xié)議一式兩份，具有同等效力，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后立即生效，未盡事宜，由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。
4.本協(xié)議傳真件有效。
甲方(蓋章)：_______乙方(蓋章)：_______地址：_______________地址：_______________
_______年____月____日
彩票人工縮水服務(wù)協(xié)議書 篇3
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，本著互惠互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就福彩，體彩人工縮水服務(wù)的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 選五型人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹
1.選五型中幾保幾：由甲方選擇一個(gè)復(fù)式單作為原復(fù)式單，乙方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為甲方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。如果甲方的原復(fù)式單選中了當(dāng)期開獎(jiǎng)的5個(gè)號(hào)碼，乙方縮水后保證有一注中5個(gè)號(hào)碼;如果萬一沒有縮中5個(gè)號(hào)，乙方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn));如果甲方的原復(fù)式單選中了當(dāng)期開獎(jiǎng)的4個(gè)號(hào)碼，乙方縮水后保證有一注中4個(gè)號(hào)碼;如果甲方的原復(fù)式單選中了當(dāng)期開獎(jiǎng)的3個(gè)號(hào)碼，乙方縮水后保證有一注中3個(gè)號(hào)碼;如果萬一甲方選中4個(gè)號(hào)沒有縮中4個(gè)號(hào)，選中3個(gè)號(hào)沒有縮中3個(gè)號(hào)，乙方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
2.選五型中5保5：由甲方選擇一個(gè)復(fù)式單作為原復(fù)式單，乙方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為甲方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。如果甲方的原復(fù)式單選中當(dāng)期5個(gè)中獎(jiǎng)號(hào)碼，那么乙方仍然保證處理結(jié)果單一注中5 個(gè)號(hào)碼。若有失誤，乙方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
3.選5型膽拖中5保5：由客戶自己選15個(gè)號(hào)碼做為原復(fù)式單，并在所選15個(gè)號(hào)碼里選定一個(gè)號(hào)碼做為單，公司將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)的縮水技術(shù)進(jìn)行縮水，若客戶的原復(fù)式單猜中當(dāng)期所選玩法的5個(gè)開獎(jiǎng)號(hào)碼，并且所選的單號(hào)是開獎(jiǎng)號(hào)碼之一，經(jīng)公司縮水后保證有一注中5個(gè)號(hào)，如果萬一縮水失誤，公司負(fù)責(zé)賠償_________元。客戶自愿承擔(dān)沒有小獎(jiǎng)的損失。
第二條 乙方的權(quán)利和義務(wù)
1.乙方根據(jù)甲方提供的大復(fù)式投注單，利用專有的技術(shù)及設(shè)備為甲方提供服務(wù)。
2.乙方收到甲方付費(fèi)后，按約定將做好的縮水結(jié)果單通過傳真或郵件的方式發(fā)送給甲方。
3.甲方原復(fù)式單以及縮水要求以乙方收到的傳真或E-MAIL件為準(zhǔn)。乙方的縮水結(jié)果單以乙方服務(wù)器所存放備份為準(zhǔn)。
4.乙方僅對(duì)自己提供的福彩，體彩縮水結(jié)果負(fù)責(zé)，甲方不得以獎(jiǎng)金等與本協(xié)議無關(guān)的情況為由，向乙方提出任何賠償。
5.因?yàn)榧追皆蚧蛲蹲⒋蛴″e(cuò)誤等造成的投注不成功，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
6.因不可抗拒的原因造成乙方未能按約定時(shí)間傳送給甲方彩票縮水結(jié)果的，乙方將在款到后次日將服務(wù)費(fèi)退還給甲方，不作其他賠償。
第三條 甲方的權(quán)利和義務(wù)
1.甲方應(yīng)在簽署合同后，及時(shí)將其縮水要求及聯(lián)系方式(姓名、電話、傳真、E-mail)傳真或E-mail給乙方。
2.甲方應(yīng)通過銀行匯款或雙方約定形式向乙方支付服務(wù)費(fèi)，并將付費(fèi)憑證傳真給乙方。
3.甲方自愿承擔(dān)因所提供的復(fù)式投注單沒有包含所應(yīng)包含的號(hào)碼，而導(dǎo)致乙方的縮水結(jié)果沒有獎(jiǎng)項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)。
4.甲方自愿承擔(dān)因投注金額過大，當(dāng)期獎(jiǎng)金過低的風(fēng)險(xiǎn)。
第四條 業(yè)務(wù)流程
1.電話咨詢，甲、乙雙方簽署合同。
2.甲方向乙方通過傳真或E-mail提供福彩，體彩的人工縮水委托單。
3.甲方支付服務(wù)費(fèi)，通過銀行或者約定的方式給乙方付款。
4.甲方將匯款憑據(jù)，縮水要求及其聯(lián)系方式(姓名、電話、傳真、E-mail)傳真或E-mail給乙方。
5.甲方匯款到賬后，乙方專家開始進(jìn)行人工縮水處理(工作時(shí)間內(nèi)一般_________小時(shí)內(nèi)可以處理完畢)。
6.乙方將處理結(jié)果單傳真或E-mail給甲方。
7.甲方得到縮水結(jié)果單，按結(jié)果單購買彩票。
8.如果縮水失誤，乙方將在開獎(jiǎng)后第二天(服務(wù)費(fèi)已到帳的情況下)向甲方作出賠償。
第五條 其他條款
1.本協(xié)議生效后，甲、乙雙方全面切實(shí)履行各自的義務(wù)，任何一方都不得向?qū)Ψ教岢雠c本協(xié)議約定范圍以外的任何要求。
2.協(xié)議執(zhí)行過程中，附件及客戶委托單是本協(xié)議的有效組成部分。
3.協(xié)議一式兩份，具有同等效力，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后立即生效，未盡事宜， 由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。
4.本協(xié)議傳真件有效。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
甲方代表(簽字)：_________ 乙方代表(簽字)：_________
地址：_________ 地址：_________
電話：_________ 電話：_________
傳真：_________ 傳真：_________
E-mail：_________ E-mail：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
彩票人工縮水服務(wù)協(xié)議書 篇4
甲方：_________乙方：_________
甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，本著互惠互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就福彩___，傳統(tǒng)數(shù)字排列型及足彩三種彩票人工縮水服務(wù)的相關(guān)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 福彩___人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹___縮水：由乙方從___中選擇一個(gè)號(hào)碼作為原復(fù)式單，并指定位置，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行優(yōu)化縮水服務(wù)。如果乙方的原復(fù)式單選中當(dāng)期__-位中獎(jiǎng)號(hào)碼中的一個(gè)，并且原復(fù)式單所選位置和開獎(jiǎng)號(hào)碼也對(duì)應(yīng)，那么甲方保證處理結(jié)果單有一注中當(dāng)期單選。若有失誤，甲方將作出賠償(參見___收費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第二條 傳統(tǒng)數(shù)字排列型人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹(七星彩，七位數(shù))傳統(tǒng)數(shù)字排列型中___保___：由乙方選擇一個(gè)復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。如果乙方的原復(fù)式單選中當(dāng)期___位中獎(jiǎng)號(hào)碼，那么甲方保證處理結(jié)果單仍然保中___位號(hào)碼。若有失誤，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第三條 足彩人工縮水服務(wù)項(xiàng)目介紹足彩中___保___型：由乙方選擇一張復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。如果乙方的原復(fù)式單選中___場(chǎng)，甲方保證處理結(jié)果單仍然保中____場(chǎng)，若有失誤，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。本條賠償特殊說明：縮水結(jié)果未達(dá)到雙方約定的效果，即乙方原復(fù)式單猜中足彩____場(chǎng)比賽結(jié)果，經(jīng)過甲方縮水后沒有足彩比賽結(jié)果___場(chǎng)的情況下，若一等獎(jiǎng)獎(jiǎng)金低于___萬元造成縮水失誤，甲方只退服務(wù)費(fèi)，不作其他賠償。進(jìn)球彩____保____：由乙方選擇一張復(fù)式單作為原復(fù)式單，甲方將運(yùn)用獨(dú)創(chuàng)技術(shù)為乙方進(jìn)行人工縮水服務(wù)。如果乙方的原復(fù)式單選中____隊(duì)，那么甲方保證處理結(jié)果單保中___隊(duì)，如果結(jié)果單不中___隊(duì)，甲方將作出賠償(參見收費(fèi)及賠償標(biāo)準(zhǔn))。
第四條 甲方的權(quán)利和義務(wù)
1.甲方根據(jù)乙方提供的大復(fù)式投注單，利用專有的技術(shù)及設(shè)備為乙方提供服務(wù)。
2.甲方收到乙方付費(fèi)后，按約定將做好的縮水結(jié)果單通過傳真或郵件的方式發(fā)送給乙方。
3.乙方原復(fù)式單以及縮水要求以甲方收到的傳真或E-mail件為準(zhǔn)。甲方的縮水結(jié)果單以甲方服務(wù)器所存放備份為準(zhǔn)
4.甲方僅對(duì)自己提供的_______縮水結(jié)果負(fù)責(zé)，乙方不得以獎(jiǎng)金等與本協(xié)議無關(guān)的情況為由，向甲方提出任何賠償。
5.因?yàn)橐曳皆蚧蛲蹲⒋蛴″e(cuò)誤等造成的投注不成功，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
6.因不可抗拒的原因造成甲方未能按約定時(shí)間傳送給乙方彩票縮水結(jié)果的，甲方將在款到后一個(gè)工作日內(nèi)將服務(wù)費(fèi)退還給乙方，不作其他賠償。
第五條 乙方的權(quán)利和義務(wù)
1.乙方應(yīng)在簽署合同后，及時(shí)將其縮水要求及聯(lián)系方式(姓名、電話、傳真、E-mail)傳真或E-mail給甲方
2.乙方應(yīng)通過銀行匯款或雙方約定形式向甲方支付服務(wù)費(fèi)，并將付費(fèi)憑證傳真給甲方。
3.乙方自愿承擔(dān)因所提供的復(fù)式投注單沒有包含所應(yīng)包含的號(hào)碼，而導(dǎo)致甲方的縮水結(jié)果沒有獎(jiǎng)項(xiàng)的風(fēng)險(xiǎn)。
4.乙方自愿承擔(dān)因投注金額過大，當(dāng)期獎(jiǎng)金過低的風(fēng)險(xiǎn)。
第六條 其他條款
1.本協(xié)議生效后，甲、乙雙方全面切實(shí)履行各自的義務(wù)，任何一方都不得向?qū)Ψ教岢雠c本協(xié)議約定范圍以外的任何要求。
2.協(xié)議執(zhí)行過程中，收費(fèi)賠償標(biāo)準(zhǔn)及客戶委托單是本協(xié)議的有效組成部分。
3.協(xié)議一式兩份，具有同等效力，甲、乙雙方各持一份，本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后立即生效，未盡事宜，由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。
4.本協(xié)議傳真件有效。
甲方(蓋章)：_______乙方(蓋章)：_______
地址：_______________地址：_______________
_______年____月____日