江西省級公費醫療轉診轉院協議書（精選3篇）
江西省級公費醫療轉診轉院協議書 篇1
江西省級公費醫療轉診轉院協議書
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準______同志轉______醫院診斷治療______疾病，轉診時限為______月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議：
一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。
二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支范圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。
四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌后必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：
以上條款由省公醫辦負責解釋。
本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：
年月日
享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）：
年月日年月日
江西省級公費醫療轉診轉院協議書 篇2
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準__________同志轉____________醫院診斷治療____________疾病，轉診時限為______月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議：
一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。
二、患者須嚴格執行我施省級公費醫療開支范圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。
四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。
五、轉診返昌后必須在15天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上條款由省公醫辦負責解釋。本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。
轉診人簽字：________________
________年_______月_______日
享受單位簽字（蓋章）：______
________年_______月_______日
省公醫辦（蓋章）：__________
________年_______月_______日
江西省級公費醫療轉診轉院協議書 篇3
甲方：_______________醫院
乙方（患方）：____________
患者基本情況：
姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________
住院號：_______________________
調解人：______________律師事務所律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，診斷為：⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調解人：___律師事務所
律師：_______________
_____年_____月_____日