托老院入住服務(wù)協(xié)議書

托老院入住服務(wù)協(xié)議書（精選3篇）

托老院入住服務(wù)協(xié)議書 篇1

　　甲方：______________托老院(簡稱甲方)

　　法定代表人：_______________

　　地址：________________________

　　聯(lián)系電話：____________________

　　乙方：_________________________

　　入住老人(簡稱乙方)：__________

　　姓名：_______________________

　　年齡：_________________________

　　性別：_________________________

　　身體狀況：____________________

　　身份證號：____________________

　　生活來源：____________________

　　原工作單位：____________________

　　丙方：____________________入住人員家屬或本市擔(dān)保人(簡稱丙方)

　　親屬(擔(dān)保人)姓名：______________

　　與入住老人關(guān)系：_______________

　　身份證：_________________________

　　工作單位：____________________

　　常住地址：____________________

　　常用電話：____________________

　　緊急電話：____________________

　　為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚______年，乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護理和服務(wù)�，F(xiàn)甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院，為明確三方的權(quán)利和義務(wù)，互相配合，經(jīng)三方自愿協(xié)商，特訂立如下條款，共同遵守。

　　一、月收費標準及結(jié)算方法

　　入住費用為每月____________元整(人民幣)，包括床位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內(nèi)。

　　結(jié)算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用，以現(xiàn)金或打卡形式均可。

　　入住時間按天計算，如有病事假超過5天按每天每人返還_________元伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協(xié)商。

　　二、甲、乙、丙三方的權(quán)利和義務(wù)

　　(一)甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、負責(zé)按照中華人民共和國行業(yè)標準的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復(fù)護理及所需的服務(wù)，并視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。

　　2、乙方入住時，甲方為乙方進行身體體檢，建立健康檔案。根據(jù)乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級，并按規(guī)定的收費標準收取費用(護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學(xué)的調(diào)整)。

　　3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時，甲方直接為乙方提供住院等醫(yī)療服務(wù)，并不再收取醫(yī)藥費。

　　4、乙方入住后，甲方發(fā)現(xiàn)并確認乙方(或丙方)所述乙方的病情嚴重不符，或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的進行。如乙方隱瞞上述病情，所發(fā)生的一切后果，均有乙方及丙方負責(zé)。丙方接到甲方通知后應(yīng)立即為乙方辦理退院和結(jié)算手續(xù)，最遲不超過三天，如丙方接到通知后超過三天仍未為乙方辦理退房手續(xù)，甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費用。

　　5、乙方病情加重，甲方認為需要轉(zhuǎn)院治療時，乙方(或丙方)應(yīng)積極配合，因配合不及時耽誤乙方治療，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承擔(dān)。

　　6、如乙方或丙方不能按時交納有關(guān)費用，甲方在經(jīng)多次催促無效的情況下，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔(dān)對乙方的護理義務(wù)。

　　7、如乙方入住后不服從甲方規(guī)章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺時從床上摔下，丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，后果均由乙方(或丙方)負責(zé)。

　　8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害(如毆打工作人員，毆打其他入住老人)和財產(chǎn)損失，乙方承擔(dān)全部責(zé)任，同時，丙方承擔(dān)由此造成的經(jīng)濟連帶清償責(zé)任。

　　(二)乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、遵守甲方的各項規(guī)章制度，服從甲方管理。

　　2、如實反映入院前所患病癥及病情，并提供相應(yīng)的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。

　　3、按期交納所需的費用。逾期(三天)不交者，按乙方自動離院處理，甲方不再提供任何服務(wù)。

　　4、乙方不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負責(zé)。

　　5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)按甲方規(guī)定范圍進行(具體見醫(yī)療范圍)。

　　6、凡因護理等級改變而調(diào)整收費標準時，應(yīng)以甲方等級收費規(guī)定為準，乙方或丙及時支付。

　　7、因乙方原因?qū)е录追截敭a(chǎn)損失的，乙方應(yīng)予以賠償，丙代為賠償。

　　(三)丙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、丙方在乙方入院前，應(yīng)如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關(guān)體檢單。

　　2、乙方在入院期間，經(jīng)診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復(fù)加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時，丙及時領(lǐng)回。

　　3、丙方在接到甲方關(guān)于乙方突發(fā)疾病或病情嚴重的通知時，應(yīng)及時將乙方送上級醫(yī)院治療，因丙方耽誤時間而導(dǎo)致乙方死亡的，由丙方負責(zé)。

　　4、丙方在乙方?jīng)]有經(jīng)濟能力或其他原因不能交納入住費用時，要負責(zé)乙方入住的全部費用。

　　5、乙方故逝后，丙及時處理善后事宜。

　　6、丙方作為乙方的監(jiān)護人，有權(quán)利監(jiān)督甲方履行義務(wù)。如甲方不能按國家規(guī)定的行業(yè)標準為入住人員提供服務(wù)，丙方有權(quán)利向有關(guān)部門投訴。

　　7、乙方的權(quán)利義務(wù)可由丙方代簽。

　　三、事件處理原則

　　(一)對于乙方自備攜帶的日常醫(yī)用藥品及保健品，需報經(jīng)甲方管理人員同意后方可服用。未經(jīng)批準擅自服藥的，造成的一切后果由乙方承擔(dān)。

　　(二)生活完全不能自理，意識障礙以及長期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的各種防護措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發(fā)生，否則后果自負。

　　(三)生活能半自理和自理意識清醒的老人，因個人原因摔傷，墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件，責(zé)任由當(dāng)事人負責(zé)。

　　(四)入住老人原則上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用，且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發(fā)生的電傷害，電起火，等事故責(zé)任均由乙方(或丙方)承擔(dān)，由此造成的經(jīng)濟賠償由丙方賠償。

　　(五)乙方未經(jīng)批準，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求，甲方不負任何責(zé)任。

　　四、特殊待遇及特殊約定：

　　(一)乙方的身體狀況，科學(xué)確定護理等級，根據(jù)護理分配居住樓層和房間，護理等級和房間不同收費標準不同，如乙方因身體健康狀況或經(jīng)濟等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應(yīng)在本條款的最后特殊注明，注明后視為自動接受哪個樓層對應(yīng)的護理服務(wù)等級，由此因乙方自身原因?qū)е碌囊磺泻蠊�，由乙方自行承�?dān)。

　　特殊注明：乙方要求入住 樓 房間，本人簽名

　　(二)乙方入住后，必須團結(jié)室友，不得因個性、生活習(xí)慣、個人喜好等原因排斥他人，影響團結(jié)，也不得因上述原因?qū)Ρ驹禾崛魏螣o理要求。確須因團結(jié)因素更換房間或床位，由院方合理調(diào)配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩余費用。

　　(三)其他特殊情況另簽特殊護理協(xié)議。

　　五、違約責(zé)任

　　(一)乙方違約視為丙方違約，其他違約責(zé)任由丙方負責(zé)。

　　(二)乙方違反協(xié)議二條(二)項中的義務(wù)視為違約。

　　(三)丙方違反協(xié)議二條(三)項中的義務(wù)視為違約。

　　其中：

　　1、違反(三)項中2款情形“丙方及時領(lǐng)回”，應(yīng)雙倍承擔(dān)延期領(lǐng)回產(chǎn)生的各項費用(含期間產(chǎn)生治療費用)，因延期領(lǐng)回發(fā)生死亡事件等后果，由丙方自負全責(zé)。

　　2、違反(三)項中3款情形，出現(xiàn)甲方無法聯(lián)系或無法通知丙方情況(包括緊急電話無法接通)，甲方已采取適當(dāng)合理的急救和治療等措施所產(chǎn)生費用，應(yīng)由丙方負責(zé)。

　　3、違反(三)項中4款情形，如丙方延期7日交付費用，則應(yīng)額外承擔(dān)應(yīng)交費用的30%滯納金。如拒絕承擔(dān)全部費用，立即無條件將乙方領(lǐng)回。

　　4、違反(三)項中4款情形，如丙方不及時處理善后或惡意挾尸要挾勒索，則甲方有權(quán)申報公安等有關(guān)部門后按正常風(fēng)俗習(xí)慣安葬死者，所產(chǎn)生的一切費用，由丙方一次性雙倍補償。

　　(四)乙方入住服務(wù)期滿或中途無力支付費用或拒絕支付費用，且丙方拒絕將乙方領(lǐng)回，經(jīng)甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙雙倍承擔(dān)滯留期間費用。

　　(五)甲方未按國家標準盡職服務(wù)，出現(xiàn)惡意、故意侵害乙方行為，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　六、甲方免責(zé)條款

　　(一)如遇乙方突發(fā)疾病或突發(fā)意外事件，甲方無法聯(lián)系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通，甲方根據(jù)病情及事件情況采取合理必要并符合常規(guī)，常理的措施情況后，乙方依然死亡的，甲方免責(zé)。

　　(二)護理服務(wù)期間或入住期間，發(fā)生自殺或自然死亡的，甲方免責(zé)。

　　(三)因突發(fā)疾病、吸食不當(dāng)，經(jīng)搶救無效的，甲方免責(zé)。

　　(四)私自外出或請假未按時歸院或超出本院以外的，發(fā)生意外傷害事件或死亡的，甲方免責(zé)。

　　七、協(xié)議未盡事宜，另行協(xié)商解決。協(xié)商不成，可通過法律渠道解決。

　　八、此協(xié)議一式三份，經(jīng)三方簽字蓋章之日起生效(特別提醒丙方需反復(fù)閱讀此協(xié)議后簽字)，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

　　九、此協(xié)議附有附件兩份，是本協(xié)議有效組成部分與本協(xié)議具有同等效力。

　　十、如乙方屬于無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協(xié)議，丙方簽字視為乙方真實意思表示。

　　甲方：_______________托老院

　　代表簽字：_______________

　　乙方簽字：_______________

　　丙方簽字：_______________

　　_________年_________月______日

托老院入住服務(wù)協(xié)議書 篇2

　　借款人（甲方）：_________

　　身份證號碼：_________

　　居間人（乙方）：_________

　　甲方因正當(dāng)合法經(jīng)營臨時性資金短缺，需要銀行貸款以解資金周轉(zhuǎn)困難問題，據(jù)此，特委托乙方提供辦代為理銀行貸款業(yè)務(wù)的相應(yīng)服務(wù)，乙方同意接受甲方委托�，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律之規(guī)定，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，達成如下條款，雙方需共同遵照執(zhí)行。具體條款如下：

　　第一條委托事項及要求

　　甲方需對外借款人民幣￥_________ （大寫：），特委托乙方為其尋找貸款人，并提供代為辦理借款業(yè)務(wù)的相關(guān)服務(wù)。借款利息應(yīng)控制在月利率_________%以下（包含本數(shù)），所借款項直接支付至甲方指定賬戶（開戶行：戶名：賬號：）；甲方委托乙方辦理該借款業(yè)務(wù)，需提供與借款金額相當(dāng)?shù)呢敭a(chǎn)為借款提供擔(dān)保，且甲方應(yīng)在本合同簽訂后3、日內(nèi)，將辦理貸款所需身份證、戶口薄，婚姻證明，收入證明，銀行流水提交乙方，向乙方交付擔(dān)保物或提交財產(chǎn)權(quán)屬證書，并保證其提供的財產(chǎn)不存在法院查封，設(shè)有他項權(quán)利等情形。

　　第二條委托期限委托期限從本合同簽訂之日起至年月日止，在此期間，甲方不得再另行委托他人辦理。在委托期限屆滿后，仍不能辦理完畢的，雙方可協(xié)商延長辦理期限，甲方也可另行委托他人辦理。

　　第三條居間服務(wù)費的計算

　　1、乙方促成甲方與出借人簽訂《借款合同》，出借人將借款支付甲方后，乙方的居間服務(wù)即履行完畢，甲方應(yīng)按借款金額的%向乙方支付勞務(wù)報酬；如因甲方原因?qū)е隆督杩詈贤�》未實際履行的，甲方應(yīng)按約定借款金額的%向乙方支付勞務(wù)報酬；如出借人與甲方協(xié)商

　　一致，不再履行《借款合同》的，甲方也應(yīng)按約定借款的%向乙方支付辦理借款業(yè)務(wù)產(chǎn)生的合理費用。

　　2、委托期限內(nèi)

　　3、乙方促成甲方與出借人簽訂《借款合同》后，

　　第三條借款居間業(yè)務(wù)有關(guān)事項的約定

　　1、甲方應(yīng)當(dāng)保守出借人和乙方的商業(yè)機密，不得向借款業(yè)務(wù)無關(guān)的第三人泄露出借人和乙方的業(yè)務(wù)情況。

　　2、乙方應(yīng)當(dāng)保守甲方借款的機密，不得向與交易無關(guān)的第三人泄露；但依照國家法律、法規(guī)，應(yīng)由乙方向有關(guān)部門提供甲方的相關(guān)信息者；乙方協(xié)助出借人維護和追索其債權(quán)者例外。

　　3、乙方應(yīng)妥善保管甲方借款項目的權(quán)益要件，如有丟失、毀壞應(yīng)承擔(dān)補辦責(zé)任。

　　4、甲方借入出借款后，在借款屆滿后因臨時性困難要求展期，向出借人提出書面展期申請的，乙方審查其理由正當(dāng)并經(jīng)出借人同意展期并與出借人簽訂《借款展期合同》的`，甲方應(yīng)向出借人支付展期期間的出借款利息，并按展期前的付費標準向乙方支付展期后的居間服務(wù)費。

　　5、甲方借入出借款后，因意外情形確需提前歸還而《借款合同》尚未到期者，應(yīng)按《借款合同》約定期限向乙方補足應(yīng)付居間費，乙方已收取的居間費不予退還。

　　6、甲方簽訂《借款合同》及其從屬于該《借款合同》的擔(dān)保合同和本合同，即表示甲方對乙方提供的服務(wù)沒有異議。

　　7、甲方對使用借款的合法性完全負責(zé)，乙方不因甲方用借款從事非法經(jīng)營或其他用途所產(chǎn)生的后果承擔(dān)責(zé)任。

　　第四條違約責(zé)任

　　甲方違約責(zé)任：

　　1、違反1項約定，向任何無關(guān)第三方泄露乙方和借款人機密者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任；

　　2、甲方違反5項約定，不按借款展期約定支付借款利息或居間費，乙方拒絕協(xié)助辦理展期手續(xù)，借款因此逾期的，甲方按《借款合同》約定承擔(dān)違約責(zé)任；

　　3、甲方以本合同約定方式認可乙方服務(wù)后反悔或違反

　　5、8項約定，乙方有權(quán)除拒絕退付已收居間服務(wù)費外，可委托出借人依據(jù)《借款合同》依法向甲方追索應(yīng)收費用并停止對甲方的后續(xù)服務(wù)；

　　4、甲方違反約定用途使用借款，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，因此造成出借人資金損失的，應(yīng)承擔(dān)足額賠償?shù)呢?zé)任；

　　5、甲方違反本合同第二條項下有關(guān)約定，應(yīng)承擔(dān)由此造成的一切損失，乙方有權(quán)按該條項下有關(guān)約定標準的2倍向甲方主張損害賠償；

　　6、甲方簽訂了《借款合同》和《保證合同》后，因甲方原因?qū)е鲁鼋杩钊瞬荒軐嶋H按約定成交者，甲方應(yīng)按第二條約定標準或雙方以其他方式約定的付費標準的2倍向乙方支付違約金。

　　乙方違約責(zé)任：

　　1、除依法律規(guī)定或國家規(guī)范性文件要求向國家有關(guān)管理機關(guān)提供甲方有關(guān)信息外，向任何與業(yè)務(wù)無關(guān)的第三人泄露甲方機密者，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任；

　　2、經(jīng)甲方申請，出借人同意展期而乙方不提供居間服務(wù)者，甲方有權(quán)從乙方拒絕提供服務(wù)之日起拒絕向乙方支付居間服務(wù)費；若部分出借人同意展期而另一部分出借人不同意展期者，乙方則只辦理同意展期的出借人的居間服務(wù)，甲方應(yīng)立即歸還不同意展期的出借款本息；

　　3、乙方須妥善保管甲方借款項目的權(quán)益要件，如有丟失、毀壞導(dǎo)致應(yīng)承擔(dān)補辦責(zé)任；

　　4、乙方制作合同應(yīng)當(dāng)保障文本的合法性和有效性，不得因合同約定違法導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，否則，應(yīng)承擔(dān)對甲方的損失賠償責(zé)任；

　　5、借款項目債權(quán)債務(wù)結(jié)清后，乙方應(yīng)協(xié)助出借人并配合甲方辦理解除手續(xù)。否則，引發(fā)的糾紛由乙方負責(zé)。

　　第五條爭議及解決

　　1、本合同當(dāng)事人在履行本合同過程中所發(fā)生的爭議，應(yīng)由合同當(dāng)事人協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向乙方所在地人民法院提起訴訟解決。

　　第六條附則

　　1、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章后生效，至債權(quán)債務(wù)結(jié)清之日終止。

　　2、本合同一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　雙方確認：甲、乙雙方已對本合同的所有條款進行了充分協(xié)商，借款人已認真閱讀并充分理解所有合同條款內(nèi)容，甲、乙雙方對本合同的理解完全一致，對合同內(nèi)容無異議。

　　甲方(簽章)：_________

　　法定代表人：_________

　　合同簽訂日期：_________年_________月_________日

　　合同簽約地點：_________

　　乙方（簽章）：_________

　　法定代表人：_________

　　合同簽訂日期：_________年_________月_________日

　　合同簽約地點：_________

托老院入住服務(wù)協(xié)議書 篇3

　　女方姓名：_____________

　　民族：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　戶籍地：_____________

　　現(xiàn)居住地或單位：_____________

　　婚姻狀況：初婚□再婚□

　　男方姓名：_____________

　　民族：_____________

　　身份證號碼：_____________

　　戶籍地：_____________

　　現(xiàn)居住地或單位：_____________

　　婚姻狀況：初婚□再婚□

　　子女情況：姓名：_____________孩次：_____________

　　申請理由：__________________________

　　申請人聲明：本人保證以上所述婚姻、生育、居住等情況完全屬實，且無遺漏，如有不實或者遺漏，導(dǎo)致錯誤發(fā)放《重慶市再生育服務(wù)證，愿意按有關(guān)規(guī)定接受處理。

　　申請人雙方簽名并手�。篲_________________________

　　_________年_________月_________日

　　村(社區(qū))意見：同意報送。

　　審查人簽名：______________

　　審查單位(印章)：_________區(qū)縣_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道_________村(社區(qū))

　　_________年_________月_________日

　　公示時間

　　_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

　　公示地點：__________________________

　　審核意見：

　　經(jīng)初審，申請人符合《重慶市人口與計劃生育條例第二十一條第款第XX項規(guī)定，同意報XX區(qū)縣(自治縣)衛(wèi)生計生委審批。

　　審核人簽名：_________________

　　審核單位：_________區(qū)縣_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道(印章)

　　_________年_________月_________日

　　__________________區(qū)縣衛(wèi)生計生委審批意見

　　經(jīng)審查，申請人符合《_________市人口與計劃生育條例第二十一條第_________款第_________，同意向其發(fā)放《再生育服務(wù)證》。

　　審查人簽名：_________________

　　審查單位：_________區(qū)縣衛(wèi)生和計劃生育委員會(印章)

　　_________年_________月_________日