城鎮職工醫療保險定點醫療機構服務協議
第二十七條 乙方使用本院生產的、并列入當地基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付；乙方新生產的醫院制劑如申請進入基本醫療保險用藥范圍可參照本協議第二十二條的規定辦理申報手續。
第二十八條 報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。
第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。
第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予給付，并向藥品監督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。
第五章 費用給付
第三十一條 甲乙雙方應嚴格執行統籌地區制定的基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。
第三十二條 乙方應在每月_________日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。
第三十三條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規定的費用按比例放大后在給付時扣除。
第三十四條 參保人員在乙方就診發生醫療事故的，按照醫療事故管理辦法處理，由于醫療事故及后遺癥所增加的醫療費用甲方不予支付。
第三十五條 參保人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。
第三十六條 甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通參保人員騙取醫療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。
第三十七條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并使用專用收據。
第三十八條 實行按病種付費的疾病按統籌地區費用結算的有關規定給付。
第三十九條 甲方應在接到乙方費用申報_________天內向乙方撥付合理醫療費用的90％，其余10％留作保證金，根據年終考核審定結果最遲于次年_________月_________日前結清。
第六章 爭議處理
第四十條 本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第七章 附 則
第四十一條 本協議有效期自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止（1年）。
第四十二條 協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。
第四十三條 甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。
第四十四條 協議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第四十五條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第四十六條 本協議一式_________份，甲乙雙方各執_________份，具有同等效力。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________