爆炸物品專用倉庫安全評價技術(shù)服務(wù)合同（通用3篇）
爆炸物品專用倉庫安全評價技術(shù)服務(wù)合同 篇1
委托方(甲方)：
受托方(乙方)：
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國民法典》、國務(wù)院《民用爆炸物品安全管理條例》、國家標(biāo)準(zhǔn)《爆破安全規(guī)程》以及其他有關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范之規(guī)定，甲、乙雙方協(xié)商一致，乙方接受甲方委托，就 民爆物品專用倉庫項目進(jìn)行安全評價提供技術(shù)服務(wù)，并簽訂本合同。
第一條 合同依據(jù)
1.嚴(yán)格遵照國家有關(guān)民用爆炸物品安全管理的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范執(zhí)行;如前述法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不一致，按最高標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
2.依據(jù)甲方提供的本項目《安全評價委托書》的要求執(zhí)行。
第二條 安全評價對象及周邊環(huán)境范圍
1.安全評價對象：本合同項下民爆物品專用倉庫位于 省 市 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村地域的專用倉庫，名稱為 項目。該專用倉庫長約 m，寬約 m，呈 形狀。
2.安全評價周邊環(huán)境范圍：周邊外圍環(huán)境(村莊民舍、建構(gòu)筑物、網(wǎng)線設(shè)施、地質(zhì)狀況見圖紙，具體以乙方實地考察踏勘為準(zhǔn))。
第三條 安全評價的內(nèi)容
對本合同項下民爆物品專用倉庫范圍內(nèi)的炸藥庫、雷管庫的布局、民爆物品名稱和儲量、圍墻、擋土墻、五防設(shè)施(防火防盜防電防災(zāi)害防破壞)、值班視頻監(jiān)控等人防、物防、技防、犬防的安全防護(hù)進(jìn)行客觀、公正、科學(xué)的總體評價意見或建議。
第四條 安全評價的方法
對本合同項下倉庫內(nèi)外作實地考察、測量、測試、環(huán)評、論證等，依據(jù)相應(yīng)評價導(dǎo)則中適用的評價方法進(jìn)行評價。
第五條 權(quán)利義務(wù)
(一)甲方的權(quán)利義務(wù)
1.甲方應(yīng)向乙方出具委托書，委托書應(yīng)載明安全評價的要求。
2.甲方應(yīng)向乙方提供本項目民爆物品專用倉庫的設(shè)計方案及技術(shù)資料的清單說明(或圖紙);本合同提前解除的，乙方向甲方返還前述甲方提供的資料。
3.甲方應(yīng)指定專人配合乙方工作，并為乙方人員提供工作上的便利條件。
4.如乙方評價涉及必須由甲方協(xié)調(diào)民爆物品專用倉庫設(shè)計方、有關(guān)行政管理部門及社會第三方，甲方及時協(xié)助。
5.甲方按合同約定支付乙方技術(shù)服務(wù)費。如甲方要求乙方組織專家對《安全評價報告書》進(jìn)行評審的，甲方另行承擔(dān)評審產(chǎn)生的費用。
(二)乙方的權(quán)利義務(wù)
1.本合同簽訂后2個工作日內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方出具本單位的資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照及參與評價人員的資格證明復(fù)印件加蓋公章，并提供原件核實。
2.乙方接到甲方委托書、民爆物品專用倉庫設(shè)計方案及技術(shù)資料清單說明(或圖紙)后7個工作日內(nèi)，完成安全評價工作并向甲方提交符合本合同約定的《安全評價報告書》。
3.乙方發(fā)現(xiàn)甲方提供的民爆物品專用倉庫設(shè)計方案及技術(shù)資料說明(或圖紙)有不符合安全評價條件和要求的，應(yīng)及時書面通知甲方，并附上補充、更改方案或意見書。
4.乙方在安全評價過程中發(fā)現(xiàn)民爆物品專用倉庫設(shè)施存在缺陷或安全隱患的應(yīng)以書面通知甲方，并附上補充或整改方案或意見書。
5.乙方提交的《安全評價報告書》應(yīng)符合相應(yīng)評價導(dǎo)則，并具有科學(xué)性、可靠性、規(guī)范性和完整性。
6.如因甲方提供評價所需的資料存在錯誤或者甲方需調(diào)整評價要求的，乙方提交《安全評價報告書》期限相應(yīng)順延，且不承擔(dān)違約責(zé)任;如因乙方原因《安全評價報告書》進(jìn)行修正不能免除乙方的違約責(zé)任。
第六條 技術(shù)服務(wù)費
1.本合同技術(shù)服務(wù)費總計人民幣(大寫) 元。
2.本合同簽訂后，甲方向乙方支付預(yù)付款人民幣(大寫) 元，待甲方收到并確認(rèn)《安全評價報告書》后 個工作內(nèi)付清技術(shù)服務(wù)費。
3.乙方向甲方收取技術(shù)服務(wù)費，應(yīng)提前 個工作日向甲方開具同等金額的增值稅發(fā)票，否則甲方有權(quán)拒付且不承擔(dān)違約責(zé)任。甲方開票信息如下：
乙方收款賬號如下：
第七條 保密責(zé)任
1.甲方未經(jīng)乙方事先書面許可，不得將《安全評價報告書》提供給有關(guān)行政管理部門之外的任何第三方。
2.乙方對本合同項下專用倉庫信息以及甲方提供的民用爆物品專用倉庫設(shè)計方案及技術(shù)資料清單說明(或圖紙)均負(fù)有保密責(zé)任。未經(jīng)甲方事先書面許可，不得以任何方式和理由向第三方泄露。
3.本條上述條款不因本合同解除、終止而失效。
第八條 不可抗力
任何一方遭遇不可抗力應(yīng)及時書面通知對方，并在不可抗力發(fā)生后五日內(nèi)提供政府部門出具的證明文件。甲、乙雙方均應(yīng)及時采取合理有效措施防止損失的進(jìn)一步擴(kuò)大，反之該方承擔(dān)擴(kuò)大的損失。
第九條 通知
任何一方均應(yīng)按下述聯(lián)系方式向?qū)Ψ桨l(fā)出書面文件或者通知。任何一方變更聯(lián)系方式均應(yīng)及時書面通知對方，否則視為對方已有效履行通知義務(wù)。
甲方聯(lián)系人：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話： 郵箱：
乙方聯(lián)系人：
聯(lián)系地址：
聯(lián)系電話： 郵箱：
第十條 違約責(zé)任
1.因乙方原因未按時向甲方提交符合評價要求的《安全評價報告書》，每延誤一日，向甲方支付違約金人民幣 元;逾期達(dá) 日，甲方有權(quán)單方解除本合同，乙方向甲方支付違約金人民幣 元。
2.乙方向甲方提供《安全評價報告》不符合本合同約定評價要求，經(jīng)乙方整改后仍不符合的，甲方有權(quán)單方解除本合同，乙方向甲方支付違約金人民幣 元。
3.因乙方提供《安全評價報告》存在疏漏或者錯誤等致使甲方或者第三方損失的，乙方承擔(dān)全部賠償責(zé)任。
4.任何一方違反本合同約定保密義務(wù)的，違約方向守約方支付違約金人民幣 元。
5.在未出現(xiàn)法定或者本合同約定單方解除本合同的情形時，任何一方單方解除本合同的，違約方應(yīng)向守約方支付違約金人民幣 元。
6.除上述約定外，任何一方違反本合同約定義務(wù)的，造成對方損失的應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第十一條 爭議的解決
因履行本合同發(fā)生爭議的，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的，雙方同意采取以下第____種方式解決：
1、提交__________________仲裁委員會仲裁;
2、依法向人民法院提起訴訟。
第十二條 其他
1.本合同未盡事宜，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致后簽訂補充協(xié)議。
2.本合同自甲乙雙方蓋章后生效;壹式 份，甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份，具有同等法律效力。
甲 方：(蓋章) 乙 方：(蓋章)
代表人：(簽字) 代表人：(簽字)
簽訂日期： 年 月 日
爆炸物品專用倉庫安全評價技術(shù)服務(wù)合同 篇2
甲方（服務(wù)方）：_________________ 合同編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方（委托方）：_________________ 簽訂日期：______年____月___日
法定代表人：_____________________
甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》等法律法規(guī)，在平等互利的原則下，雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成生物重組技術(shù)服務(wù)合同，共同信守執(zhí)行。
第一條 合同目的
甲方接受乙方的委托，為其重組生物。
第二條 費用及支付方式
1.合同總價_____元人民幣。生物重組所需的原料，包括生物的骨架質(zhì)粒等由甲方自行購買。
2.付款方式：
（1）乙方在合同簽訂當(dāng)日應(yīng)當(dāng)支付合同費用的___％。
（2）甲方向乙方提交成果當(dāng)日，乙方再支付余款。
第三條 甲方責(zé)任
1.甲方對其提供技術(shù)服務(wù)的生物不得轉(zhuǎn)賣、轉(zhuǎn)送及商業(yè)化用途。
2.甲方對其提供技術(shù)服務(wù)的生物的不擁有知識產(chǎn)權(quán)，包括發(fā)表的文章、專利等。
3.甲方如果在限期內(nèi)不能完成技術(shù)服務(wù)，乙方須提供生物穿梭質(zhì)粒圖譜，由甲方鑒定其正確性，由乙方復(fù)核結(jié)果。如質(zhì)粒無問題，則責(zé)任在甲方，甲方應(yīng)返還乙方已交納的款項。
4.甲方應(yīng)在_____年___月__日前完成技術(shù)服務(wù)工作。
第四條 乙方責(zé)任
1.欲重組的生物穿梭質(zhì)粒組由乙方提供，要求其總含量在ug以上，純度為。
2.欲構(gòu)建的生物圖譜可由乙方自愿提供。
3.重組生物的鑒定由乙方完成。
4.甲方提供的生物產(chǎn)品是由型生物改造而來，在特殊情況下仍可能具有一定的致病性，乙方必須遵守國家安全使用生物原則。任何違反該原則而引起的實驗人員或其他人員的健康問題，甲方概不承擔(dān)法律責(zé)任。
5.乙方承諾在使用本產(chǎn)品的過程中不會做出任何有損于甲方的言論或行為。
6.乙方在發(fā)表文章中注明該重組生物由甲方提供技術(shù)支持，并將已發(fā)表文章復(fù)印一份給甲方。
7.如乙方不提供生物構(gòu)建圖譜，而乙方提供的生物穿梭質(zhì)粒，經(jīng)雙方鑒定確系其影響到重組的結(jié)果，責(zé)任由乙方承擔(dān)，以預(yù)付款元人民幣作為對甲方基本材料費的賠償。
第五條 違約責(zé)任
1.甲方的責(zé)任
（1）如果甲方未按本合同履行義務(wù)，不按時向乙方提交成果及其報告，每拖延一天，應(yīng)向乙方償付合同金額千分之的違約金。但無論如何，違約金金額不超過合同約定總價款的___％。
（2）甲方若違反了本合同保密條款，甲方應(yīng)當(dāng)賠償乙方因此造成的實際損失。
（3）如果甲方違反其在本合同中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使乙方遭受損失，則乙方有權(quán)要求甲方予以賠償。
2.乙方的責(zé)任
（1）合同履行期間，乙方不得自行解除本合同，否則乙方須合同約定總金額的___％向甲方支付違約金。
（2）如果乙方違反本合同未履行支付義務(wù)，則應(yīng)按逾期天數(shù)每日萬分之_____支付違約金給甲方。但無論如何，違約金不超過合同約定總金額的___％。
（3）如果乙方違反其在本合同中所作的陳述、保證或其他義務(wù)，而使甲方遭受損失，則甲方有權(quán)要求乙方予以賠償。
第六條 產(chǎn)品質(zhì)量
乙方對產(chǎn)品質(zhì)量有任何異議，在貨到后日內(nèi)及時與甲方聯(lián)系，甲方將復(fù)核產(chǎn)品的質(zhì)量狀況，并給予乙方明確的答復(fù)。
第七條 陳述和保證
1.甲方向各方陳述和保證如下：
（1）其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的生物科技有限公司；
（2）其有權(quán)進(jìn)行本合同規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本合同；
（3）本合同自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2.乙方向各方陳述和保證如下：
（1）其有權(quán)進(jìn)行本合同規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為授權(quán)簽訂和履行本合同；
（2）本合同自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
第八條 保密責(zé)任
任何一方對因生物重組技術(shù)服務(wù)而獲知的另一方的商業(yè)機密負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第九條 合同終止
1.甲方或乙方如要提前終止本合同,應(yīng)提前天正式書面并電話通知對方,雙方應(yīng)在結(jié)清所有費用及承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任后本合同才能終止。
2.合同終止后,合同雙方仍應(yīng)承擔(dān)原合同內(nèi)所規(guī)定之雙方應(yīng)履行而尚未執(zhí)行完畢的義務(wù)與責(zé)任。
第十條 補充與變更
本合同可根據(jù)各方意見進(jìn)行書面修改或補充，由此形成的補充合同，與合同具有相同法律效力。
第十一條 不可抗力
任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或遲延履行本合同，應(yīng)自不可抗力事件發(fā)生之日起___日內(nèi)，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發(fā)生之日起___日內(nèi)，向另一方提交導(dǎo)致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。
第十二條 爭議的解決
本合同各方當(dāng)事人對本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。如果雙方通過友好協(xié)商不能解決爭議，則可選擇下列第____種方式解決：
（1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁；
（2）依法向____人民法院提起訴訟。
第十三條 生效條件
本合同自各方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。各方應(yīng)在合同正本上加蓋騎縫章。
第十四條 其他
本合同—式___份，具有相同法律效力。各方當(dāng)事人各執(zhí)份，其他用于履行相關(guān)法律手續(xù)。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________
授權(quán)代理人：（簽字）______________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________
單位地址：________________________ 單位地址：________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯(lián)系電話：________________________ 聯(lián)系電話：________________________
傳真：____________________________ 傳真：____________________________
電子信箱：________________________ 電子信箱：________________________
開戶銀行：________________________ 開戶銀行：________________________
賬號：____________________________ 賬號：____________________________
爆炸物品專用倉庫安全評價技術(shù)服務(wù)合同 篇3
甲方（委托方）：_________________ 合同編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方（服務(wù)方）：_________________ 簽訂日期：______年____月___日
法定代表人：_____________________
甲乙雙方本著誠實信用、共同受益的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》的有關(guān)規(guī)定，就蓄電池技術(shù)服務(wù)事宜，在互惠互利的基礎(chǔ)上達(dá)成以下合同，并承諾共同遵守。
第一條 服務(wù)內(nèi)容
1.電動助力車蓄電池極板生產(chǎn)技術(shù)。
2.電動助力車蓄電池組裝技術(shù)。
3.常規(guī)化驗及電性能檢測技術(shù)。
4.內(nèi)化成技術(shù)。
5.膠體技術(shù)。
第二條 具體服務(wù)細(xì)節(jié)
1.設(shè)備籌劃：根據(jù)投資規(guī)模，客戶投資意向規(guī)劃化驗、檢測、生產(chǎn)設(shè)備，做到周密籌劃，確保經(jīng)濟(jì)實用。
2.設(shè)備布局：根據(jù)生產(chǎn)規(guī)模和所購買的生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行車間的整體和局部的規(guī)劃，整個規(guī)劃布局按照生產(chǎn)許可證審批的要求進(jìn)行。
3.規(guī)劃、籌建化驗、檢測室，提供所用的試劑、化驗儀器、檢測設(shè)備的購買清單。
4.對整個廠區(qū)的布局和建設(shè)提出建議供參考。
5.提供生產(chǎn)所需的原材料、設(shè)備等信息。
6.負(fù)責(zé)培訓(xùn)化驗人員，電性能檢測人員，組裝車間、充電車間技術(shù)員各_____名，在乙方培訓(xùn)基地培訓(xùn)，學(xué)習(xí)時間為個月。
7.乙方在技術(shù)服務(wù)的不同時間段根據(jù)實際需要分別派遣相應(yīng)的工程師或技術(shù)員到甲方進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。派遣人員的時間和數(shù)量根據(jù)實際需要由乙方確定，以不影響工作的正常進(jìn)行為原則。
8.產(chǎn)品生產(chǎn)出來后，由甲、乙雙方共同進(jìn)行電性能檢測，生產(chǎn)出合格產(chǎn)品后技術(shù)服務(wù)即告結(jié)束但不影響后續(xù)的技術(shù)咨詢。因循環(huán)壽命的檢測時間個月，較長，在進(jìn)行循環(huán)壽命的檢測期間不影響技術(shù)費的給付。
9.在一切技術(shù)服務(wù)結(jié)束前，乙方派人對本單位的服務(wù)工作進(jìn)行全面驗收，以確保服務(wù)的質(zhì)量。
第三條 技術(shù)服務(wù)進(jìn)展
1.合同簽訂之日起天內(nèi)完成整個規(guī)劃草案提交給甲方，并會同甲方完成生產(chǎn)，檢測設(shè)備的定購工作需甲方配合。
2.設(shè)備到位后，由乙方會同設(shè)備廠對設(shè)備進(jìn)行調(diào)試，此項工作天內(nèi)完成。
3.原材料到位后天出產(chǎn)品。
4.確保工人自參培之日起月后能獨立操作。
第四條 技術(shù)服務(wù)方式
1.由乙方對甲方員工進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，提供所需技術(shù)資料，長期免費為甲方提供技術(shù)咨詢。部分關(guān)鍵數(shù)據(jù)如電解液配方，部分技術(shù)資料待技術(shù)服務(wù)費完全到位后給付。
2.技術(shù)資料包括：
（1）電動助力車用鉛酸蓄電池標(biāo)準(zhǔn)；
（2）鉛蓄電池用水標(biāo)準(zhǔn)；
（3）鉛酸蓄電池用電解液標(biāo)準(zhǔn)；
（4）鉛酸蓄電池超細(xì)玻璃纖維隔板標(biāo)準(zhǔn)；
（5）離子交換器使用說明書；
（6）電導(dǎo)率測試儀使用說明書；
（7）打碼機說明書；
（8）蓄電池生產(chǎn)中的化學(xué)分析；
（9）閥控式鉛酸蓄電池；
（10）電動助力車電池的生產(chǎn)技術(shù)；
（11）蓄電池論文集、光盤；
（12）蓄電池壽命的快速檢測方法；
（13）蓄電池操作規(guī)范；
（14）生產(chǎn)許可證辦理指導(dǎo)文件。
第五條 甲方義務(wù)
乙方技術(shù)人員現(xiàn)場指導(dǎo)期間，甲方應(yīng)給予全力配合，以便于工作順利進(jìn)行。
第六條 乙方義務(wù)
甲方正常生產(chǎn)后，在生產(chǎn)過程中如遇到技術(shù)難題，乙方長期免費為甲方提供技術(shù)咨詢，需要到現(xiàn)場指導(dǎo)時，由甲方負(fù)責(zé)來往費用。
第七條 產(chǎn)品質(zhì)量
產(chǎn)品質(zhì)量判定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。
第八條 服務(wù)費
1.技術(shù)服務(wù)費合計共項萬元。
2.技術(shù)服務(wù)期間，甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)乙方技術(shù)人員的生活費用和住宿。技術(shù)服務(wù)期為月，甲方負(fù)責(zé)乙方技術(shù)人員往返路費及每月元的工資，月后甲方需要乙方技術(shù)人員繼續(xù)留下的，需支付每人每月元的工資預(yù)交公司。
第九條 付款辦法
合同簽訂后，預(yù)付定金___％；乙方人員到達(dá)甲方，或者甲方學(xué)員來到乙方學(xué)習(xí)時，付款___％；首批產(chǎn)品生產(chǎn)出來經(jīng)甲乙雙方共同檢驗合格后，付清余下的___％。
第十條 陳述和保證
1.甲方向乙方陳述和保證如下：
（1）其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司；
（2）其有權(quán)進(jìn)行本合同規(guī)定的交易，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本合同；
（3）本合同自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
2.乙方向甲方陳述和保證如下：
（1）其是一家依法設(shè)立并有效存續(xù)的有限責(zé)任公司；
（2）其有權(quán)進(jìn)行本合同規(guī)定的交易，并已采取所有必要的公司行為授權(quán)簽訂和履行本合同；
（3）本合同自簽定之日起對其構(gòu)成有約束力的義務(wù)。
第十一條 違約責(zé)任
本合同生效后各方應(yīng)嚴(yán)格按合同的約定履行自己的義務(wù)，如果本合同任何一方違反本合同及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定導(dǎo)致本合同未獲履行和未獲完全履行，違約方應(yīng)承擔(dān)由此引起的全部責(zé)任。
第十二條 保密責(zé)任
一方對因蓄電池服務(wù)而獲知的另一方的商業(yè)機密負(fù)有保密義務(wù)，不得向有關(guān)其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第十三條 補充與變更
本合同可根據(jù)各方意見進(jìn)行書面修改或補充，由此形成的補充合同，與合同具有相同法律效力。
第十四條 不可抗力
任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或遲延履行本合同，應(yīng)自不可抗力事件發(fā)生之日起___日內(nèi)，將事件情況以書面形式通知另一方，并自事件發(fā)生之日起___日內(nèi)，向另一方提交導(dǎo)致其全部或部分不能履行或遲延履行的證明。
第十五條 爭議的解決
本合同各方當(dāng)事人對本合同有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商的方式予以解決。當(dāng)和解或調(diào)解不成時，選擇下列第____種方式解決：
（1）將爭議提交____仲裁委員會仲裁；
（2）依法向____人民法院提起訴訟。
第十六條 生效條件
1.本合同自雙方的法定代表人或其授權(quán)代理人在本合同上簽字并加蓋公章之日起生效。各方應(yīng)在合同正本上加蓋騎縫章。
2.本合同—式___份，具有相同法律效力。各方當(dāng)事人各執(zhí)份，其他用于履行相關(guān)法律手續(xù)。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（蓋章）：____________________
授權(quán)代理人：（簽字）______________ 授權(quán)代理人：（簽字）______________
單位地址：________________________ 單位地址：________________________
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