廠用辦事處代理商協(xié)議書（通用3篇）
廠用辦事處代理商協(xié)議書 篇1
甲方：__________
乙方：__________
為了優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),完善銷售渠道,進(jìn)一步提高振達(dá)產(chǎn)品在高端市場(chǎng)的占有率和知名度，甲、乙雙方本著互惠互利、平等自愿的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下一致合作代理協(xié)議：
一、甲方授權(quán)乙方為甲方產(chǎn)品在區(qū)域的辦事處代理商。乙方獨(dú)立經(jīng)營，自負(fù)盈虧，獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。乙方在區(qū)域只能經(jīng)營甲方生產(chǎn)的“振達(dá)牌”廠用防爆系列產(chǎn)品，不得經(jīng)營其他防爆生產(chǎn)廠家的同類產(chǎn)品。否則，甲方有權(quán)取消乙方代理權(quán)限，重新在該區(qū)域設(shè)立代理商。
二、乙方在該區(qū)域代理期間，甲方全力配合乙方的投標(biāo)工作，其中包括：提供完整的投標(biāo)文書資料和信息支持，派遣區(qū)域經(jīng)理協(xié)助乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)投標(biāo)，按照中標(biāo)合同保證貨源的及時(shí)供應(yīng)和產(chǎn)品質(zhì)量，提供完善的售后服務(wù)等。
三、乙方在該區(qū)域代理期間，必須保證年銷售額在萬元以上，以后每年銷售額必須比上一年同比增長__年內(nèi)的，由甲方承擔(dān)費(fèi)用責(zé)任，因乙方人為因素造成的產(chǎn)品質(zhì)量問題，需要甲方處理的零配件及售后服務(wù)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方由于個(gè)人原因，需要將產(chǎn)品退還給公司或者要求調(diào)貨時(shí)，在征得公司同意并保證產(chǎn)品完好的前提下，公司將給與其有償退還，退貨價(jià)格按甲方產(chǎn)品生產(chǎn)日期的實(shí)際價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。一年內(nèi)退貨的，按90%結(jié)算，超過一年的，按80%結(jié)算，超過兩年的不準(zhǔn)退貨。退貨的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)擔(dān)，非標(biāo)產(chǎn)品不予退貨。
四、為了在激烈的項(xiàng)目招投標(biāo)，低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)過程中取得優(yōu)勢(shì)，公司規(guī)定招投標(biāo)活動(dòng)中，采取靈活的價(jià)格政策，按不同報(bào)價(jià)享受不同讓利：投標(biāo)報(bào)價(jià)在征得董事長或總經(jīng)理審批的情況下，除中標(biāo)服務(wù)費(fèi)及產(chǎn)品運(yùn)輸費(fèi)用外，公司給予代理商讓利政策，按出廠價(jià)倍數(shù)由__________倍按__年度凈購額達(dá)不到代理協(xié)議指標(biāo)的50%，或違反國家法律和嚴(yán)重違反公司有關(guān)規(guī)章制度的，公司有權(quán)無條件撤銷其代理資格，重新設(shè)立新的代理商。而乙方也必須在得到撤銷通知一個(gè)月內(nèi)清算與公司的的經(jīng)濟(jì)賬目，不得以任何借口阻礙公司的正常營銷工作。超過一個(gè)月未還貨款的將以3%進(jìn)行計(jì)算違約金，直至依法收回全部欠款。
五、甲方對(duì)乙方的資信、經(jīng)營業(yè)績(jī)等綜合條件每年評(píng)審一次。如乙方年度綜合表現(xiàn)被評(píng)選為優(yōu)秀的，甲方將給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，并授予榮譽(yù)證書。
六、為了樹立公司形象，進(jìn)一步提升“振達(dá)”品牌知名度，公司對(duì)乙方所投入的路牌廣告、電話簿和專業(yè)雜志刊登的廣告等費(fèi)用給予30-50%的支持，但不超過乙方年銷售額的2%。
七、代理商參加展覽時(shí)，公司可派專員協(xié)助參展覽。展位費(fèi)用給予50%的支持。如需特裝展位，經(jīng)報(bào)請(qǐng)公司同意后，展位布置按每一展位__________元支持。
八、乙方制作、刊登廣告或者需要參展時(shí)，必須事先填寫《廣告征訂、參展申請(qǐng)表》，經(jīng)銷售公司審核，總經(jīng)理批準(zhǔn)后方可享受費(fèi)用支持。
九、其他規(guī)定：
1、乙方不得私自轉(zhuǎn)委托第三人履行本協(xié)議，否則，甲方將撤消乙方辦事處資格，甲方也不承認(rèn)第三方的資格。期間產(chǎn)生的費(fèi)用，甲方概不負(fù)責(zé)。
2、乙方應(yīng)當(dāng)即使將跟蹤運(yùn)作的項(xiàng)目信息向甲方匯報(bào)，在必要時(shí)作為業(yè)務(wù)發(fā)生憑證，未匯報(bào)的甲方將視為乙方未參與該項(xiàng)目。方便公司根據(jù)不同情況不同處理。
十一、代理期限：自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止，時(shí)間年。期滿欲續(xù)約，乙方須提前兩個(gè)月向甲方提出申請(qǐng)代理資格，并由甲方審核評(píng)定同意后方可繼續(xù)簽定代理協(xié)議。
十二、本協(xié)議壹式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，甲方法律顧問備案一份。
十三、本協(xié)議雙方簽字生效，且具有法律效力，雙方應(yīng)共同遵守。如有違反上述協(xié)議條款的任何一項(xiàng)，任何一方都有權(quán)隨時(shí)終止該協(xié)議。
十四、本協(xié)議未盡事宜，雙方友好協(xié)商另行補(bǔ)充制定。
甲方：__________
乙方：__________
時(shí)間：__________
廠用辦事處代理商協(xié)議書 篇2
甲方：
乙方：
為了優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),完善銷售渠道,進(jìn)一步提高甲方產(chǎn)品在高端市場(chǎng)的占有率和知名度，甲、乙雙方本著互惠互利、平等自愿的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下一致合作代理協(xié)議：
一、甲方授權(quán)乙方為甲方產(chǎn)品在區(qū)域的辦事處代理商。乙方獨(dú)立經(jīng)營，自負(fù)盈虧，獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。乙方在區(qū)域只能經(jīng)營甲方生產(chǎn)的“XX牌”廠用防爆系列產(chǎn)品，不得經(jīng)營其他防爆生產(chǎn)廠家的同類產(chǎn)品(如甲方?jīng)]有生產(chǎn)的防爆產(chǎn)品，經(jīng)甲方同意的前提下方可擇優(yōu)選取)。否則，甲方有權(quán)取消乙方代理權(quán)限，重新在該區(qū)域設(shè)立代理商。
二、乙方在該區(qū)域代理期間，甲方全力配合乙方的投標(biāo)(議標(biāo))工作，其中包括：提供完整的投標(biāo)(議標(biāo))文書資料和信息支持，派遣區(qū)域經(jīng)理(有必要時(shí)派遣技術(shù)骨干)協(xié)助乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)投標(biāo)，按照中標(biāo)合同保證貨源的及時(shí)供應(yīng)和產(chǎn)品質(zhì)量，提供完善的售后服務(wù)等。
三、乙方在該區(qū)域代理期間，必須保證年銷售額在萬元以上(以凈購額為準(zhǔn))，以后每年銷售額必須比上一年同比增長20%以上
四、供貨價(jià)款結(jié)算方式
1、乙方在該區(qū)域代理期間享受甲方提供產(chǎn)品價(jià)目表下浮%(不含稅，不含運(yùn)費(fèi))的優(yōu)惠政策。
2、乙方銷售產(chǎn)品，甲方開具增值稅發(fā)票，開稅額未超出價(jià)目表的，當(dāng)月統(tǒng)一按10%收取。乙方要求甲方多開具的超過價(jià)目表數(shù)額部分按17%收取上繳國家。
3、乙方必須以甲方公司的名義簽定合同，并合同必須回甲方公司留檔，然后甲方按照乙方在其經(jīng)銷區(qū)域中標(biāo)后簽訂的工礦合同進(jìn)行供貨。
五貨款結(jié)算
1、在甲方發(fā)貨之日前，乙方必須支付供貨價(jià)款總額的30%(供貨價(jià)款總額=優(yōu)惠后價(jià)格*合同供貨數(shù)量)于甲方。
2、從甲方發(fā)貨之日起“三個(gè)月”內(nèi)，乙方必須付完供貨價(jià)款總額的100%于甲方。六資金周轉(zhuǎn)：
如招投標(biāo)，新的項(xiàng)目單位或者信譽(yù)比較好的項(xiàng)目單位，或者當(dāng)用戶單位付款條件確實(shí)較為苛刻時(shí)，由其提出書面申請(qǐng)，銷售部調(diào)查核實(shí)后經(jīng)董事長批準(zhǔn)，公司可針對(duì)該業(yè)務(wù)適當(dāng)放寬資金周轉(zhuǎn)期限。逾期三個(gè)月未按資金回籠周期進(jìn)行還款的，從規(guī)定之日起，按照月1%進(jìn)行計(jì)算資金占用費(fèi)，逾期六個(gè)月的提出申請(qǐng)，經(jīng)公司董事長同意延長欠款期限，但按規(guī)定計(jì)算資金占用費(fèi)，逾期9個(gè)月的取消讓利。
七資金回籠
1、各營銷網(wǎng)點(diǎn)必須按照協(xié)議合同在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成公司下達(dá)的資金回籠目標(biāo)，回籠資金以到公司指定的銀行賬戶為準(zhǔn)，網(wǎng)點(diǎn)匯入資金要優(yōu)先沖減最先發(fā)生的應(yīng)收款。若逾期未回款，從次月1日起，按照月1%進(jìn)行計(jì)算資金占用費(fèi)。銀行承兌匯票三個(gè)月內(nèi)到期的可作現(xiàn)金入帳，超過三個(gè)月到期，由乙方按市場(chǎng)利息承擔(dān)貼息。不使用商業(yè)商業(yè)承兌匯票和支票。
2、乙方必須把貨款匯入甲方指定的賬戶，不得交給甲方的業(yè)務(wù)人員代收，如交給甲方的業(yè)務(wù)人員代收，造成的損失由乙方自行承擔(dān)。
3、乙方與甲方的業(yè)務(wù)人員之間的借款屬業(yè)務(wù)人員個(gè)人行為，公司不承擔(dān)還款義務(wù)。
八.結(jié)算時(shí)間
每月5號(hào)之前，公司財(cái)務(wù)與各代理商進(jìn)行對(duì)帳結(jié)算確認(rèn)。每月5號(hào)之前上月貨款必須到帳，否則從1號(hào)開始計(jì)算資金占用費(fèi)，貨款與每月資金占用費(fèi)將以累計(jì)計(jì)算方式結(jié)算。
九、甲方在未有不可抗力等正當(dāng)理由的前提下，未按供貨合同按時(shí)發(fā)貨的，應(yīng)承擔(dān)本批貨款的%作為違約金。
十、因甲方因素出現(xiàn)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題在一年內(nèi)的，由甲方承擔(dān)費(fèi)用責(zé)任，因乙方人為因素造成的產(chǎn)品質(zhì)量問題，需要甲方處理的零配件及售后服務(wù)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。乙方由于個(gè)人原因，需要將產(chǎn)品退還給公司或者要求調(diào)貨時(shí)，在征得公司同意并保證產(chǎn)品完好的前提下，公司將給與其有償退還，退貨價(jià)格按甲方產(chǎn)品生產(chǎn)日期的實(shí)際價(jià)格進(jìn)行結(jié)算。一年內(nèi)退貨的，按90%結(jié)算，超過一年的，按80%結(jié)算，超過兩年的不準(zhǔn)退貨。退貨的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)擔(dān)，非標(biāo)產(chǎn)品不予退貨。
十一、為了在激烈的項(xiàng)目招投標(biāo)，低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)過程中取得優(yōu)勢(shì)，公司規(guī)定招投標(biāo)活動(dòng)中，采取靈活的價(jià)格政策，按不同報(bào)價(jià)享受不同讓利：投標(biāo)報(bào)價(jià)在征得董事長或總經(jīng)理審批的情況下，除中標(biāo)服務(wù)費(fèi)(若有)及產(chǎn)品運(yùn)輸費(fèi)用外，公司給予代理商讓利政策，按出廠價(jià)倍數(shù)由1.0-1.6倍按20%-1%按不同報(bào)價(jià)享受不同讓利：
出廠價(jià)倍數(shù)
讓利政策
1.5-1.6(含)倍
1.4-1.5(含)倍
1.3-1.4(含)倍
1.25-1.3(含)倍
1.2-1.25(含)倍
1.15-1.2(含)倍
1.1-1.15(含)倍
1.05-1.1(含)倍
1.0-1.05(含)倍
1.0以下
特別說明：以上政策是價(jià)格表面價(jià)下浮%為基準(zhǔn)，不含稅、不含運(yùn)費(fèi)。
代理商與辦事處享受讓利政策必須具備如下條件：
1、跨區(qū)域業(yè)務(wù)活動(dòng)必須已經(jīng)經(jīng)得公司的批準(zhǔn)，公司進(jìn)行協(xié)調(diào);
2、合同金額、發(fā)貨清單、發(fā)票經(jīng)公司審核一致、有效;
3、總貨款(出廠價(jià)倍數(shù)價(jià))必須到公司賬戶：%以上才能享受讓利政策;
4、如果有外購件的，外購件金額不得超過總貨款20%，否者，不予讓利;
各代理商開具稅票時(shí)，必須填寫《開具稅票申請(qǐng)單》，經(jīng)銷售部審核：簽定合同、發(fā)貨清單、以及開具發(fā)票金額，符合公司規(guī)定才能開具發(fā)票。
十二、為了降低甲方的債權(quán)風(fēng)險(xiǎn)，保障甲方債權(quán)實(shí)現(xiàn)，使甲、乙雙方合作順暢，乙方必須依照《民法典》向甲方提供債務(wù)擔(dān)保，擔(dān)保方式可以為抵押、質(zhì)押和保證人三種，由甲、乙雙方協(xié)商簽訂的擔(dān)保合同為準(zhǔn)。另外，每次乙方必須將與其項(xiàng)目單位簽訂的工礦產(chǎn)品供貨合同復(fù)印件給甲方提供一份備案。(擔(dān)保合同見附件)
十三、乙方必須對(duì)甲方的經(jīng)銷價(jià)格等一切有關(guān)甲乙雙方商定的合作協(xié)議保密。如果乙方外泄，必須承擔(dān)對(duì)造成甲方損失100%的10倍進(jìn)行賠償。
十四、年度凈購額達(dá)不到代理協(xié)議指標(biāo)的50%，或違反國家法律和嚴(yán)重違反公司有關(guān)規(guī)章制度的，公司有權(quán)無條件撤銷其代理資格，重新設(shè)立新的代理商。而乙方也必須在得到撤銷通知一個(gè)月內(nèi)清算與公司的的經(jīng)濟(jì)賬目，不得以任何借口阻礙公司的正常營銷工作。超過一個(gè)月未還貨款的將以3%進(jìn)行計(jì)算違約金，直至依法收回全部欠款。
十五、甲方對(duì)乙方的資信、經(jīng)營業(yè)績(jī)等綜合條件每年評(píng)審一次。如乙方年度綜合表現(xiàn)被評(píng)選為優(yōu)秀的，甲方將給予一定獎(jiǎng)勵(lì)，并授予榮譽(yù)證書。
十六、為了樹立公司形象，進(jìn)一步提升甲方品牌知名度，公司對(duì)乙方所投入的路牌廣告、電話簿和專業(yè)雜志刊登的廣告等費(fèi)用給予30-50%的支持，但不超過乙方年銷售額的2%。
十七、代理商參加展覽時(shí)，公司可派專員協(xié)助參展覽。展位費(fèi)用給予50%的支持。如需特裝展位，經(jīng)報(bào)請(qǐng)公司同意后，展位布置按每一展位1000元支持。
十八、乙方制作、刊登廣告或者需要參展時(shí)，必須事先填寫《廣告征訂、參展申請(qǐng)表》，經(jīng)銷售公司審核，總經(jīng)理批準(zhǔn)后方可享受費(fèi)用支持。
十九、其他規(guī)定：
1、乙方不得私自轉(zhuǎn)委托第三人履行本協(xié)議，否則，甲方將撤消乙方辦事處資格，甲方也不承認(rèn)第三方的資格。期間產(chǎn)生的費(fèi)用，甲方概不負(fù)責(zé)。
2、乙方應(yīng)當(dāng)即使將跟蹤運(yùn)作的項(xiàng)目信息向甲方匯報(bào)，在必要時(shí)作為業(yè)務(wù)發(fā)生憑證，未匯報(bào)的甲方將視為乙方未參與該項(xiàng)目。方便公司根據(jù)不同情況不同處理。
二十、代理期限：自年月日起至年月日止，時(shí)間年。期滿欲續(xù)約，乙方須提前兩個(gè)月向甲方提出申請(qǐng)代理資格，并由甲方審核評(píng)定同意后方可繼續(xù)簽定代理協(xié)議。
二十一、本協(xié)議壹式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，甲方法律顧問備案一份。
二十二、本協(xié)議雙方簽字生效，且具有法律效力，雙方應(yīng)共同遵守。如有違反上述協(xié)議條款的任何一項(xiàng)，任何一方都有權(quán)隨時(shí)終止該協(xié)議。
二十三、本協(xié)議未盡事宜，雙方友好協(xié)商另行補(bǔ)充制定。
甲方：乙方：
代表：電話：
經(jīng)營地址：
家址電話：
家庭地址：
簽定地點(diǎn)：
簽定日期：年月日
廠用辦事處代理商協(xié)議書 篇3
甲方(代理方)： (以下簡(jiǎn)稱“甲方”)
乙方(委托方)：(以下簡(jiǎn)稱“乙方”)
為了迅速推動(dòng)[代理產(chǎn)品]的開發(fā)和銷售，根據(jù)中國法律的規(guī)定，甲乙雙方遵循自愿、平等、誠信的原則，就甲方代理經(jīng)銷乙方產(chǎn)品的具體事宜達(dá)成如下條款，供共同遵照?qǐng)?zhí)行。
一、地域限制
本協(xié)議只在 地區(qū)有效(以下簡(jiǎn)稱“本地”)。經(jīng)乙方書面同意，甲方可與其他地區(qū)代理商協(xié)商進(jìn)行地域限制以外的銷售活動(dòng)。
二、價(jià)格
1.代理費(fèi)：在合同簽署之日起 日內(nèi)，甲方將代理費(fèi) 元(RMB)劃入乙方帳戶;乙方應(yīng)提供準(zhǔn)確有效的銀行帳號(hào)。
3.特價(jià)的代理產(chǎn)品或促銷產(chǎn)品的銷售分成，不適用前述之規(guī)定，具體由雙方另行商定。
三、定期報(bào)告
甲方可根據(jù)乙方的要求，向乙方提供完整的報(bào)告，說明甲方在上一結(jié)帳周期中的產(chǎn)品出售數(shù)量、概況、總銷售額、用戶信息等資料，并列明總銷售額折扣、凈銷售額。另外，所有的促消活動(dòng)均須通知乙方。
四、雙方的權(quán)責(zé)
1.甲方同意并確認(rèn)其承擔(dān)以下主要義務(wù)與權(quán)利：
a. 甲方有遵守和維護(hù)代理產(chǎn)品市場(chǎng)價(jià)格的義務(wù)，必須保證該產(chǎn)品的零售價(jià)格不低于雙方協(xié)議的價(jià)格。
b. 甲方不得擅自直接或間接使用乙方網(wǎng)站的產(chǎn)品或圖案。
c. 甲方不得有損乙方的形象及聲譽(yù)。因此而造成乙方的形象或聲譽(yù)損害的，乙方有權(quán)終止合同，并追究甲方法律責(zé)任。
d. 如果發(fā)現(xiàn)他人侵犯代理產(chǎn)品的知識(shí)產(chǎn)權(quán)等相關(guān)權(quán)利，甲方應(yīng)如實(shí)向乙方披露，并可根據(jù)乙方的授權(quán)，代表乙方追究侵權(quán)方的責(zé)任，或按乙方的要求，防范類似行為的發(fā)生。
2.乙方的義務(wù)與權(quán)利：
a. 乙方擁有所提供的代理產(chǎn)品的版權(quán)和所有權(quán)。乙方保證其提供的所有內(nèi)容的版權(quán)合法性，保證內(nèi)容不違反中國的法律法規(guī)及社會(huì)公德，并保證由此產(chǎn)生的一切糾紛與損失均由乙方承擔(dān)。
b. 乙方作為代理產(chǎn)品的版權(quán)人和所有權(quán)人，在甲方與其它代理商發(fā)生版權(quán)糾紛時(shí)，乙方應(yīng)提供給甲方涉及解決該版權(quán)糾紛所需之幫助。
c. 乙方有權(quán)審核宣傳方案。
d. 乙方有權(quán)監(jiān)督產(chǎn)品的銷售，并要求甲方予以改進(jìn)，甲方須配合解決問題。
e. 乙方可以根據(jù)市場(chǎng)情況適當(dāng)調(diào)整價(jià)格，并以書面方式通知甲方。
f. 乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需要提供推動(dòng)代理產(chǎn)品的銷售資料以及信息，協(xié)助甲方獲得必要的產(chǎn)品說明，免費(fèi)提供給甲方宣傳品。
3.甲乙雙方共同責(zé)任與義務(wù)：
a. 甲乙雙方共同制訂工作進(jìn)度表，并有為對(duì)方保守技術(shù)、信息等秘密的義務(wù)。
b. 均有義務(wù)對(duì)所得的與雙方本次合作有關(guān)的商業(yè)秘密保密，除法律有強(qiáng)制性規(guī)定的除外，不能擅自披露、使用或允許他人使用。
五、協(xié)議有效期限和終止
1.從協(xié)議簽定之日起，有效期為1年，期滿如果雙方?jīng)]有任何違約行為則自動(dòng)續(xù)約;續(xù)約有效期仍為1年，按本協(xié)議書的規(guī)定執(zhí)行。
2甲乙雙方應(yīng)按照本協(xié)議規(guī)定履行義務(wù)。如果甲乙任何一方違反本協(xié)議規(guī)定，并在對(duì)方發(fā)出違約通知單之日起十個(gè)工作日內(nèi)仍未及時(shí)改正的，非違約方有權(quán)取消違約方的合作資格，并可無條件終止本協(xié)議。
3.任何一方如想單方面終止本協(xié)議，需向?qū)Ψ教岢鰰嫔暾?qǐng)材料，說明解除協(xié)議的原因，獲得對(duì)方批準(zhǔn)后，本協(xié)議終止。
六、其它
1.本協(xié)議是在雙方完全平等、自愿的基礎(chǔ)上簽訂的。雙方有充裕的時(shí)間對(duì)協(xié)議的內(nèi)容進(jìn)行研究和討論，并已向法律專業(yè)人士作出詳細(xì)的咨詢，代表了雙方的真實(shí)意思表示。
2.本協(xié)議未盡事項(xiàng)，經(jīng)雙方協(xié)商，可另立補(bǔ)充協(xié)議。
3.如就本協(xié)議條款的解釋或本協(xié)議涉及事宜的執(zhí)行發(fā)生爭(zhēng)議的，各方應(yīng)努力通過友好協(xié)商解決。
4.凡有關(guān)本協(xié)議的通知或其它通訊來往，須以書面文字為準(zhǔn)，可采用多種通訊方式，如書信、傳真、電傳、電報(bào)等。
5.本協(xié)議適用中華人民共和國法律及法律解釋。
6.本協(xié)議一式四份，均具同等法律效力。甲乙雙方各持兩份，自簽署之日生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日